小兒腎母細胞瘤

(一)發(fā)病原因
腎母細胞瘤可能由于未分化形成小管和小球的后腎胚芽異常增生所致。腎母細胞瘤增生復合體(nephroblastomatosis complex)也可能是Wilms瘤瘤前病變。近年來(lái)已確認腫瘤抑制基因WT1與WT2的缺失與部分腎母細胞瘤的發(fā)生有關(guān)。
腎母細胞瘤的發(fā)病原因尚不明了，有一定的家族性發(fā)生傾向，發(fā)生率為1%～2%。也有人認為有遺傳性，一家幾個(gè)孩子可先后生長(cháng)本瘤;Schweisguth報道在600例中，有5對為兄弟姐妹。新華醫院也遇到2對兄弟先后生長(cháng)本瘤，并遇到一位年輕父親，幼時(shí)曾做過(guò)單側腎母細胞瘤手術(shù)，其子于3歲時(shí)也發(fā)生了腎母細胞瘤。也有人報道3對孿生兄弟發(fā)病。Brown等則遇到極罕見(jiàn)的三代連續發(fā)生本病的病例。
(二)發(fā)病機制
腎母細胞瘤起源于胚胎，在腎臟實(shí)質(zhì)中發(fā)展，長(cháng)大過(guò)程中形態(tài)畸變(distortion)，侵犯周?chē)哪I臟組織。小兒的腎臟腫瘤幾乎都屬這一類(lèi)。來(lái)源于原始間胚葉，故病理切片可見(jiàn)多種未分化組織。有時(shí)腫瘤突破被膜、侵入橫膈、腎上腺及結腸等組織。在10%～45%手術(shù)標本中可見(jiàn)腎靜脈中有腫瘤組織。
1.病理改變 腎細胞癌起源于腎小管上皮細胞，研究發(fā)現88.5%的透明細胞癌表達近曲小管抗原，而87.5%的顆粒細胞癌表達遠曲小管抗原，因此推測透明細胞癌可能源于近曲小管，而顆粒細胞癌可能源于遠曲小管。不同病理類(lèi)型的腫瘤,外觀(guān)存在差異。一般說(shuō)來(lái)，透明細胞癌呈黃色，與正常組織分界清楚，似有包膜，生長(cháng)緩慢，預后較好。顆粒細胞癌，癌細胞呈立方形或多角形，癌細胞胞漿富于細胞器特別是線(xiàn)粒體，因而胞漿呈伊紅色顆粒狀，腺管狀結構明確，間質(zhì)由毛細血管構成。較透明細胞癌細胞核異型性顯著(zhù)，細胞排列也較亂，惡性度高，預后較差。未分化型癌細胞呈梭形或不規則形，似肉瘤。
腫瘤的病理分級是評估預后的可靠因素，同時(shí)也是制訂治療方案的重要依據。Fuhrman核分級標準(1992)：
1級：癌細胞具有小而圓的深染核，染色質(zhì)模糊，無(wú)核仁。
2級：癌細胞稍大，染色質(zhì)較清楚，高倍鏡下一些細胞內可見(jiàn)核仁，但不顯著(zhù)。
3級：癌細胞更大，以核仁明顯為特征。
4級：類(lèi)似3級，但核呈多形性，多分葉及巨大核仁。
2.分期 腎癌可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)任何部位，左右側腎癌發(fā)病機會(huì )相等，且絕大多數是單側單發(fā)病灶，雙側病變僅占1%～2%。
巨檢：腫瘤外觀(guān)為不規則的圓形或橢圓腫塊，有一層由被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織形成的假性纖維包膜。
呈質(zhì)地致密的灰白色，無(wú)明顯包膜，預后較差。暗紅色和紅色部位通常是出血區，有時(shí)伴有囊性變、壞死及不規則鈣化等。
顯微鏡檢：未分化癌細胞呈梭形，核較大或大小不一，有較多的核分裂象，惡性程度更高。
腎胚胎瘤的分期：
Ⅰ期：局限于腎。
Ⅱ期：局限于腎周?chē)?br /> Ⅲ期：局限于腹腔內鄰近臟器。
Ⅳ期：有遠處轉移。
Ⅴ期：雙側性。
3.擴散轉移 腎母細胞瘤早期有完整的包膜，當腫瘤增大后可引起破裂，致腫瘤細胞直接侵入腎周?chē)緦觾然蜞徑M織，如腎上腺、結腸系膜、與其接觸的肝臟部分。腎母細胞瘤淋巴結轉移并不多見(jiàn)，且大多限于局部淋巴結，但血源性擴散甚為多見(jiàn)，首先是經(jīng)腎靜脈，其中常有腫瘤栓子，可蔓延至下腔靜脈，甚至到右心房，血行性擴散80%到肺部，有時(shí)到肝，偶爾到骨骼。
4.顯微鏡檢查 腎細胞癌的主要病理類(lèi)型包括：透明細胞癌、顆粒細胞癌和未分化細胞癌等。透明細胞癌最為常見(jiàn)，透明細胞體積大，邊緣清楚，呈多角形，核小均勻而染色深，細胞質(zhì)量多呈透明色，細胞常排列成片狀、乳頭狀和管狀。顆粒細胞呈圓形、多邊形或不規則形態(tài)，暗色，胞漿為毛玻璃狀，細胞質(zhì)內充滿(mǎn)細小顆粒，胞質(zhì)量少，核略深染。兩種類(lèi)型的癌細胞可以單獨存在，也可以混合存在于同一腫瘤內，若腫瘤大多為透明細胞則稱(chēng)為腎透明細胞癌，反之為腎顆粒細胞癌。本瘤60%～70%是由兩種癌細胞組成的混合型腎癌。未分化癌細胞呈梭形，核較大或大小不一，有較多的核分裂象，惡性程度更高。
國際小兒腫瘤學(xué)會(huì )(SIOP)和美國Wilms腫瘤研究組織(NWTS)的經(jīng)驗證明細胞組織學(xué)類(lèi)型對預后的估計起著(zhù)重要的作用。本瘤分為2型：
(1)良好組織類(lèi)型(favorable histology，FH)：多囊型、纖維瘤樣的。
(2)不良組織類(lèi)型(unfavorable histology，UH)：間變型、透明細胞肉瘤、桿狀細胞肉瘤。目前，SIOP和NWTS均根據上述組織學(xué)類(lèi)型結合分期而制訂治療方案。
從組織學(xué)上還有些變異型腎母細胞瘤，如胚胎橫紋肌性腎母細胞瘤(fetal rhabdomyomatous nephroblastoma)、骨軟骨性腎母細胞瘤(osteocartilagino-us nephroblastoma)和脂肪瘤性腎母細胞瘤(lipomatous nephroblastoma)等。