老年人乳腺癌

(一)發(fā)病原因
乳腺癌的病因尚不明確，但資料表明與下列因素較為密切。
1.月經(jīng) 月經(jīng)來(lái)潮小于13歲和(或)絕經(jīng)年齡超過(guò)50歲者發(fā)病率較高。
2.婚育、哺乳 終身不婚或不育者、首次生育年齡大于30歲和生育后未行哺乳者發(fā)病率較高。
3.家族史 有乳腺癌家族史者發(fā)病率較高，臨床稱(chēng)之為家族遺傳易感性。
4.乳腺本身疾患 有重要乳腺囊性增生病者乳腺癌發(fā)病率較高。如果一側乳腺已患癌，它對于對側乳腺來(lái)說(shuō)更是高危因素。
5.既往用藥 長(cháng)期服用雌激素者發(fā)病率較高。有報道長(cháng)期服用利舍平、甲基多巴、三環(huán)類(lèi)止痛藥等會(huì )導致催乳素水平升高，對乳腺有致癌的危險。
6.電離輻射 乳腺為對電離輻射較為敏感的組織，過(guò)多地暴露于射線(xiàn)者患癌機會(huì )較大。
7.體形 有資料表明50歲以后肥胖者患乳癌的機會(huì )增大。其實(shí)這不過(guò)是一種現象，僅可在目前作為多危險因素中分析的一項參考，究竟肥胖者中何物與乳癌發(fā)生相關(guān)并不明確。
(二)發(fā)病機制
乳腺癌的病理分類(lèi)系統很多，目前常用的為WHO分類(lèi)系統，它把乳腺惡性腫瘤分為以下類(lèi)型：
1.非浸潤性腫瘤
(1)導管內癌。
(2)小葉原位癌。
2.浸潤性腫瘤
(1)浸潤性導管癌。
(2)浸潤性導管癌伴明顯的導管內癌成分。
(3)浸潤性小葉癌。
(4)黏液癌。
(5)髓樣癌。
(6)乳頭狀癌。
(7)管狀癌。
(8)囊性腺樣癌。
(9)分泌性癌。
(10)汗腺癌。
(11)間變開(kāi)成的癌：
①鱗癌;
②梭形細胞癌;
③軟骨或骨樣腫瘤;
④混合型。
(12)其他。
3.乳頭佩吉特病
(1)非浸潤性癌：癌瘤停留在乳管或腺泡內，未見(jiàn)突破基底膜。如已見(jiàn)浸潤，則列入浸潤性癌。
小葉原位癌：小葉均勻性增大，結構存在，腺管、腺泡增多且增大，充滿(mǎn)無(wú)極性的癌細胞，形成許多不規則的小圓型癌細胞團塊，偶見(jiàn)肌上皮細胞，其外為基底膜。癌細胞比正常細胞稍大，胞質(zhì)較豐富，胞核稍大，常較淡染，也可深染，無(wú)明顯異型，可找到核分裂象，常需多取材、多切片、仔細觀(guān)察以排除侵犯。有時(shí)見(jiàn)腺管和腺泡內為小空腔的腺管，因小管和細胞大小一致，不能推測來(lái)自管內癌在小乳管的擴展，也應歸入小葉原位癌。
鑒別：
①如果癌細胞團塊生芽或突破基底膜，則為小葉浸潤性癌。但常見(jiàn)者為小癌細胞呈單細胞條索或彌散;
②其他管內癌沿乳腺導管蔓延到小葉者，常不累及小葉中全體管、泡，癌細胞大小不等，有明顯異型，團塊的大小常不一致，周?chē)Ｓ辛馨图毎?
③小葉原位癌與小葉增生不同之處為，小葉增生的細胞小，腺管、腺泡常有雙層上皮細胞，無(wú)極性紊亂。
導管內癌：癌細胞的大小較一致，呈輕度到中度異型，排列可呈多種方式，彼此可以互相移行，有時(shí)在一腫瘤中，可見(jiàn)數種結構。常見(jiàn)的有以下類(lèi)型：①實(shí)性管內癌：許多密集的乳管高度擴張，充滿(mǎn)輕度異型、但無(wú)極性的癌細胞，可找見(jiàn)核分裂象。有時(shí)在癌細胞團塊中央，見(jiàn)少量壞死癌細胞或小圓形空隙，不見(jiàn)侵犯到管外;②篩狀管內癌：在一些密集高度擴張的乳管內，癌細胞呈篩狀排列。癌細胞比基底細胞大，無(wú)極性，胞質(zhì)淡嗜酸，胞核輕度到中度異型。在癌細胞之間見(jiàn)一些圓孔，不見(jiàn)浸出管外，在癌巢中部也常見(jiàn)到癌瘤壞死。在以上兩型中，如果癌細胞團塊中央為大片壞死癌細胞，皆可稱(chēng)粉刺樣的管內癌;③低乳頭管內癌：許多乳管高度擴張、密集，襯復的癌細胞由輕度到中度異型，形成許多較規則的低乳頭，一般無(wú)纖維脈管囊。癌細胞的胞質(zhì)在管腔側可有空泡，狀似破裂，有時(shí)胞質(zhì)豐富、嗜酸，且可有頂漿突起。
鑒別：
①實(shí)性管內癌與實(shí)性乳頭狀瘤病的區別為，前者細胞有異型，核分裂象多，無(wú)極性。癌細胞巢的數目多，大小較一致，巢中常見(jiàn)片狀癌細胞壞死，常伴有篩狀管內癌或粉刺樣管內癌;
②篩狀管內癌與腺樣囊腺癌的區別為，后者的癌細胞為基底樣細胞，胞質(zhì)少，嗜堿，胞核無(wú)異型，在管內和圍繞細胞巢皆有肌上皮細胞和黏多糖;
③篩狀管內癌與篩狀乳頭狀瘤的區別為，后者的細胞巢少，大小不一，瘤細胞有極性，無(wú)細胞異型，無(wú)片狀壞死;
④低乳頭管內癌與囊性增生病的大囊腫的區別為，囊性增生病的囊腫數目很少，其中乳頭大小較一致，細胞常完整，無(wú)異型。
早期浸潤性癌：乳腺癌從非浸潤性的原位癌到浸潤性癌，是一逐漸發(fā)展的過(guò)程。其間需經(jīng)過(guò)早期浸潤階段，它指癌組織開(kāi)始突破基底膜，始向間質(zhì)浸潤的時(shí)期，既不同于原位癌，又不同于一般的浸潤性癌。根據形態(tài)的不同，可分為早期浸潤性小葉癌和早期浸潤性導管癌2類(lèi)。
早期浸潤性小葉癌：屬小葉原位癌的早期浸潤階段。可見(jiàn)充滿(mǎn)導管腔內的癌細胞穿過(guò)基底膜向小葉內間質(zhì)浸潤，但尚未浸潤至小葉范圍以外。
早期浸潤性導管癌：與浸潤性導管癌一樣，導管內癌的部分區的癌細胞突破基底膜向間質(zhì)浸潤，但浸潤的范圍較小，癌細胞巢僅像發(fā)芽樣向間質(zhì)內伸展，不形成廣泛的浸潤。
(2)浸潤性癌：
浸潤性小葉癌：小葉內的癌細胞突破基底膜及小葉范圍向間質(zhì)內浸潤，稱(chēng)浸潤性小葉癌。浸潤后大多成為小細胞型硬癌或單純癌，腺管狀的小葉癌浸潤間質(zhì)后往往形成腺管樣癌。經(jīng)間質(zhì)浸潤的癌細胞常圍繞導管，呈同心圓結構而形成靶樣圖像，此為浸潤性小葉癌的形態(tài)特征。
鑒別：小葉浸潤癌與硬化性腺病的區別為，硬化性腺病大致保持小葉結構，上皮細胞無(wú)異型，無(wú)核分裂象，常見(jiàn)雙層上皮細胞形成小管，上皮細胞常萎縮。而小葉浸潤癌不但細胞有輕度異型，且呈浸潤性生長(cháng)。
浸潤性導管癌：導管內癌的癌細胞，在部分區突破基底膜，向間質(zhì)內浸潤，部分尚可見(jiàn)明確的導管內癌成分。WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)(1981)所指的浸潤性導管癌的形態(tài)多種多樣，實(shí)際包括了單純癌、硬癌和沒(méi)有淋巴細胞浸潤的髓樣癌，是乳腺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型。
單純癌：為最常見(jiàn)的乳腺癌類(lèi)型，約占80%以上，形態(tài)特點(diǎn)是癌組織中主質(zhì)和間質(zhì)的比例相當，其形態(tài)復雜、多樣，癌細胞常排列成巢、索、腺樣或片塊狀。當幾種類(lèi)型的乳腺癌混在一起，且又難以衡量以那一型為主時(shí)，也可診斷為單純癌。
髓樣癌：髓樣癌較單純癌少見(jiàn)。腫塊體積較大，約3～9cm，質(zhì)地較軟，往往位于乳腺組織的深部，與周?chē)M織分界清楚，邊緣較整齊，傾向于膨脹生長(cháng)。腫瘤切面呈灰白色，常見(jiàn)出血、壞死。
鏡檢：癌的主質(zhì)多、間質(zhì)少，癌細胞體積大，呈卵圓形、圓形、多邊形，胞質(zhì)豐富，嗜堿性，核大而呈空泡狀，核仁清楚，分裂象多見(jiàn)，有時(shí)可見(jiàn)單核及多核瘤巨細胞。癌細胞排列緊密，多呈片塊狀分布，有時(shí)可呈粗條索狀、小巢狀或彌漫性分布，有時(shí)會(huì )與惡性淋巴瘤混淆。許多髓樣癌伴有豐富的小淋巴細胞浸潤，甚至可見(jiàn)漿細胞，這表示機體對癌組織的免疫反應。
有淋巴細胞浸潤的髓樣癌比無(wú)淋巴細胞浸潤的髓樣癌預后好。有淋巴細胞浸潤的髓樣癌，5年生存率是83.23%，10年生存率是69.40%，無(wú)淋巴細胞浸潤的髓樣癌，5年生存率67.28%，10年生存率44.09%。
硬癌：純粹的硬癌較少見(jiàn)，常與其他類(lèi)型的乳腺癌并存。WHO分類(lèi)已將硬癌歸入浸潤性導管癌，不再另列硬癌一類(lèi)。大體標本見(jiàn)腫塊體積較小，邊界不清。與周?chē)橄俳M織呈放射狀交界，質(zhì)地硬，做切面時(shí)刀上有阻力感，腫瘤切面灰白色或帶黃色，其間可見(jiàn)散在的黃白色條索，出血和壞死少見(jiàn)。
鏡下見(jiàn)癌細胞呈多邊形、立方形或短梭形，核分裂易見(jiàn)。間質(zhì)內結締組織增生，間質(zhì)的量多于主質(zhì)，由致密的纖維組織組成，可有膠原變性，并可發(fā)生鈣化、骨化。
鑒別：與漿細胞性乳腺炎鑒別，尤其在冷凍切片診斷時(shí)。此癌侵襲性強，易轉移，惡性程度高。
黏液腺癌：患者一般年齡較大。大體標本見(jiàn)腫瘤體積大、境界清楚，邊緣不規則，切面半透明、膠凍狀。
鏡下見(jiàn)間質(zhì)內有豐富的黏液，將癌細胞分隔成小巢狀。癌細胞呈圓形，多邊形，輪廓不清，胞質(zhì)內可含小空泡，核小而圓、深染，偏于細胞一側，分裂象少。當黏液量多形成黏液湖時(shí)，癌細胞很少，成為漂浮在黏液湖中的小島，有時(shí)需仔細尋找，才能發(fā)現上皮成分，而且漂浮在黏液湖中的細胞往往因分泌衰竭而體積減小，胞質(zhì)少、核深染，有時(shí)不易發(fā)現，尤其在冷凍切片中。對此癌有人又稱(chēng)膠凍樣癌，即含有大量細胞外上皮性黏液的癌。
黏液腺癌生長(cháng)緩慢，多為膨脹性生長(cháng)，浸潤性不強，轉移晚，預后較好。如果是含有大量細胞內黏液的印戒細胞型的黏液腺癌預后極差。
由于該型乳腺癌含有大量細胞外黏液，癌細胞量少，故在生化法測定乳腺癌雌激素受體時(shí)，往往出現假陰性結果，而用免疫組化法對照，在癌細胞內可見(jiàn)明確的棕褐色的陽(yáng)性顆粒。
乳頭狀癌：多發(fā)生于乳腺大導管，極少由管內乳頭狀瘤癌變而來(lái)。乳頭狀癌可單發(fā)或多發(fā)，大多生長(cháng)緩慢，發(fā)生轉移較晚，但在轉移灶內往往可見(jiàn)到乳頭。部分病例有乳頭溢液，多為血性，如在溢液涂片內找到癌細胞，有助于診斷。
肉眼見(jiàn)腫瘤為棕紅色結節，質(zhì)脆，結節內有粉紅色腐肉樣或乳頭狀組織。
鏡下見(jiàn)癌細胞排列成乳頭狀，乳頭中央結締組織稀少，有時(shí)乳頭狀結構相互吻合，而形成復雜的腺結構，或形成車(chē)輪狀，甚至篩狀結構，癌細胞內襯于結締組織軸心的兩旁，可為單層或復層，也可呈實(shí)質(zhì)性增生。細胞大小，形狀不一，極性亂，核深染，分裂象常見(jiàn)。根據乳頭結構不同的方式，又可將乳頭狀癌分為長(cháng)分支乳頭狀腺癌、短乳頭型乳頭狀腺癌和融合型乳頭狀腺癌三型或分為乳頭狀型、網(wǎng)狀型、篩狀型和微囊型4型。
鑒別：對富于細胞的不典型乳頭狀瘤與乳頭狀癌的鑒別是困難的，尤其在快速診斷時(shí)，限于提供檢查的組織少，并且質(zhì)量低于石蠟的冷凍切片，更增加了困難，但即使在石蠟切片中，兩者也難以區別，這主要是乳頭狀瘤的腫瘤細胞呈雙層結構，腫瘤細胞排列整齊，無(wú)浸潤性生長(cháng)。乳頭狀癌的腫瘤細胞增生呈復層，極性喪失，且可見(jiàn)浸潤性生長(cháng)。其次是前者可見(jiàn)明顯的結締組織間質(zhì)，乳頭可融合成復雜的腺結構，但無(wú)篩狀結構，有頂泌汗腺化生和鄰近乳腺組織的硬化性乳腺病存在。后者有少量或無(wú)結締組織間質(zhì)，腫瘤細胞可增生成篩狀結構，無(wú)頂泌汗腺化生，無(wú)鄰近乳腺組織的硬化性乳腺病存在。
腺管樣癌：此類(lèi)型較罕見(jiàn)，發(fā)展慢，惡性程度低。腫瘤常為雙側性和多中心性。腫瘤體積較小，大多數小于1cm。
鏡檢：表現為高度分化的浸潤性癌，癌細胞的異型性不明顯，形成由單層細胞組成的腺管，腺管周?chē)g質(zhì)內纖維組織增生或有玻璃樣變性，要注意與硬化性乳腺病鑒別。腺管樣癌可與其他類(lèi)型的癌合并存在。
腺樣囊性癌：多發(fā)生于唾液腺，發(fā)生在乳腺十分罕見(jiàn)。在其他類(lèi)型的乳腺癌內常可見(jiàn)到灶性的腺樣囊性癌結構。此癌生長(cháng)緩慢，腋下淋巴結較少轉移，預后較唾液腺腺樣囊性癌好。
巨檢：腫塊與周?chē)橄俳M織分界清楚，無(wú)包膜，切面同其他類(lèi)型的乳腺癌。
鏡檢：癌細胞形成許多大小不等的管腔結構，如管腔大小較一致，則成篩狀。有時(shí)管腔不明顯，形成縱橫交叉的束或巢，也可呈片塊狀、管狀結構，襯以單層或數層細胞。癌細胞較小，胞質(zhì)少，核深染，分裂象少見(jiàn)，鏡下圖像與發(fā)生在唾液腺的腫瘤無(wú)法區別。
大汗腺癌：此癌少見(jiàn)，來(lái)自乳腺導管上皮。
鏡檢：形態(tài)特殊，癌細胞體積大，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅，顆粒狀，呈腺狀或腺泡狀結構，少數可形成乳頭。純粹的大汗腺癌少見(jiàn)，但在其他類(lèi)型的乳腺癌內常可見(jiàn)到灶性的大汗腺癌。
腺癌：純粹的腺癌少見(jiàn)，常混雜在單純癌內。當癌實(shí)質(zhì)一半以上表現為腺管結構時(shí)，可診斷為腺癌。
鏡檢：腺腔不規則，有單個(gè)的腺腔，但經(jīng)常可見(jiàn)幾個(gè)腺腔相連在一起。癌細胞可呈單層排列，但多數呈復層。細胞異型明顯，分裂象易見(jiàn)。
濕疹樣癌：又名佩吉特病(Paget’s病)。主要發(fā)生在40～60歲的婦女。主要表現為乳頭及乳暈皮膚的濕疹樣改變。
鏡檢：在乳頭及乳暈表皮內見(jiàn)派杰細胞，該細胞體積大，比同層表皮細胞大2～3倍，圓形、卵圓形，細胞境界清楚，胞質(zhì)豐富。淺染或透亮，核大而圓，染色較淺，染色質(zhì)顆粒細，其間有染色質(zhì)凝塊，分裂象易見(jiàn)，核仁清楚，部分細胞質(zhì)內可見(jiàn)色素顆粒。派杰細胞呈巢狀，腺樣或散在分布于表皮內，主要分布于表皮底層，也可占據表皮全層。與佩吉特病并存的乳腺癌主要為導管內癌和小葉原位癌，部分為浸潤性導管癌、單純癌和髓樣癌等。佩吉特病的生存率較一般乳腺癌高。
鱗狀細胞癌：真正的鱗癌罕見(jiàn)，它是在導管上皮鱗狀化生的基礎上發(fā)生的，惡性程度高。形態(tài)特征同發(fā)生在其他部位的鱗癌。如果癌組織大部分為鱗癌，僅小部分為其他類(lèi)型的乳腺癌，也可診斷為鱗癌。
(3)其他少見(jiàn)的乳腺癌：
分泌型(幼年性)癌：多見(jiàn)于兒童。
鏡檢：其特點(diǎn)是含有腺或管腔結構，癌細胞染色淺，有顯著(zhù)的分泌活動(dòng)，在胞質(zhì)和腺腔內有PAS陽(yáng)性物質(zhì)。
富脂質(zhì)癌：富脂質(zhì)癌惡性程度高，淋巴結轉移灶的形態(tài)有時(shí)可類(lèi)似組織細胞增生。
鏡檢：癌細胞排列成片狀和條索狀，胞質(zhì)豐富，透明或泡沫狀，脂肪染色強陽(yáng)性。超微結構研究也證明胞質(zhì)內脂質(zhì)為分泌產(chǎn)物，而不是變性，可見(jiàn)許多脂質(zhì)空泡。有些脂質(zhì)空泡較大，致使細胞核推向一側。
類(lèi)癌：乳腺類(lèi)癌少見(jiàn)，形態(tài)同發(fā)生在乳腺各部位的類(lèi)癌，用嗜銀染色可見(jiàn)胞質(zhì)內有嗜弱蛋白銀的顆粒，腫瘤細胞分泌有銀色胺，但由于分泌量不多，又受正常肝組織的破壞，故只有當腫瘤巨大而肝臟有轉移時(shí)，才出現類(lèi)癌綜合征，潮紅、腹瀉、支氣管和肺動(dòng)脈痙攣等癥狀。
黏液表皮樣癌：形態(tài)同唾液腺的黏液表皮樣癌，罕見(jiàn)。由分泌黏液的腺上皮細胞、表皮細胞和中間型細胞組成，其惡性程度因組成細胞所占的比例而異。
未分化癌：為分化差的乳腺癌，癌細胞彌漫成片，巢狀結構不明顯，需要與淋巴瘤鑒別，仔細觀(guān)察時(shí)隱約可見(jiàn)癌細胞呈腺癌的特點(diǎn)。
炎性乳腺癌：罕見(jiàn)。臨床上有紅、腫、熱、痛等炎癥的基本癥狀，很多被誤診為“乳腺炎”。
鏡檢：無(wú)通常所指的炎癥的組織學(xué)依據，如炎癥細胞浸潤等。部分病例可見(jiàn)皮膚淋巴管擴張及癌檢形成，此類(lèi)型發(fā)展迅速，預后差。有時(shí)患者初診時(shí)，就已有遠地轉移。因其本質(zhì)非炎癥性，所以稱(chēng)急性乳腺癌較為合適。