缺血性結腸炎

(一)發(fā)病原因
1.結腸的血管解剖和生理 結直腸血供主要來(lái)源于腸系膜上、下動(dòng)脈和髂內動(dòng)脈。右半結腸的動(dòng)脈來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈，左半結腸和直腸上部來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈，直腸中下部的動(dòng)脈血則來(lái)自髂內動(dòng)脈。
(1)腸系膜上動(dòng)脈：起源于約第1腰椎平面的腹主動(dòng)脈前壁，位于腹腔動(dòng)脈起點(diǎn)下方1.0～1.5cm處。該動(dòng)脈由胰腺頸部下緣穿出，縱行跨過(guò)十二直腸橫部，進(jìn)入小腸系膜根部，然后分出結腸中動(dòng)脈、右結腸動(dòng)脈和回結腸動(dòng)脈，分別提供近側橫結腸、升結腸和回盲部的血供。
結腸中動(dòng)脈在胰腺下緣起自腸系膜上動(dòng)脈，在胃后進(jìn)入橫結腸系膜內，分為左右兩支。在橫結腸肝曲附近與右結腸動(dòng)脈的升支吻合;在脾曲附近通過(guò)Riolan吻合支與左結腸動(dòng)脈升支吻合，該部位的吻合支比較細小。另外約有5%的人群缺如，使之成為結腸血供的最薄弱處，容易發(fā)生缺血性損害。在正常人群中，大約有20%的人結腸中動(dòng)脈缺如或發(fā)育不良。
右結腸動(dòng)脈在結腸中動(dòng)脈起點(diǎn)下方1～3cm處起于腸系膜上動(dòng)脈，經(jīng)腹膜后向右橫行，至升結腸附近分為升支和降支，分別與結腸中動(dòng)脈右支和回結腸動(dòng)脈結腸支吻合，形成結腸的邊緣血管弓，并沿途分支至升結腸供應升結腸。
回結腸動(dòng)脈在右結腸動(dòng)脈起點(diǎn)下方起源于腸系膜上動(dòng)脈，有時(shí)與右結腸動(dòng)脈合成一條主干，經(jīng)腹膜后向右下方斜行，至盲腸附近分為上下兩支，升支與右結腸動(dòng)脈降支吻合，降支到回盲部分成兩支與腸系膜上動(dòng)脈的回腸支吻合，供給升結腸下段、回盲部和回腸末段的血供。
(2)腸系膜下動(dòng)脈：在第3腰椎，十二指腸水平部下方3～5cm起源于腹主動(dòng)脈前壁，呈弓狀斜向左下方，行進(jìn)2～7cm后，相繼分出左結腸動(dòng)脈和乙狀結腸動(dòng)脈，并跨越左側髂總動(dòng)脈，移行為直腸上動(dòng)脈。
左結腸動(dòng)脈從距腸系膜下動(dòng)脈根部2.5～3.5cm處分出，經(jīng)腹膜后向左上和左下方分出升支和降支，升支在脾曲與結腸中動(dòng)脈的左支吻合，降支與乙狀結腸動(dòng)脈吻合，分別提供橫結腸遠側和降結腸的血供。
乙狀結腸動(dòng)脈的起點(diǎn)變化較大，人群中約36%直接起源于腸系膜下動(dòng)脈，30%起源于左結腸動(dòng)脈，數目也有較大差別，一般為2～6條。乙狀結腸動(dòng)脈經(jīng)腹膜深面斜向左下方進(jìn)入乙狀結腸系膜內，互相吻合，構成動(dòng)脈血管弓和邊緣動(dòng)脈。上部動(dòng)脈與左結腸動(dòng)脈的降支形成吻合支，供給降結腸遠側的血供。在最下部與直腸上動(dòng)脈之間沒(méi)有邊緣動(dòng)脈連接，成為結腸血供的另一個(gè)薄弱點(diǎn)，又稱(chēng)Sudek點(diǎn)，容易發(fā)生缺血性病變。
直腸上動(dòng)脈起自最下支乙狀結腸動(dòng)脈的下方，在第2骶椎水平的直腸后面，分為左、右兩支，供給大部分直腸的血供。
下部直腸的血供主要由發(fā)自髂內動(dòng)脈的直腸中動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈供給。
(3)邊緣動(dòng)脈：各結腸動(dòng)脈在腸壁附近相互吻合，形成多個(gè)與結腸壁平行走向的連續性動(dòng)脈弓稱(chēng)為邊緣動(dòng)脈，又稱(chēng)Drummond血管弓。邊緣動(dòng)脈由回盲部分布至直腸乙狀結腸連接處，由單一動(dòng)脈連接或由1、2級動(dòng)脈弓連接，并從最靠近腸壁的血管弓上發(fā)出小的終末血管分布到腸壁。
這些血管弓具有重要的臨床意義，在大多數情況下，他們在不同的水平上構成了各個(gè)結腸動(dòng)脈之間的交通。當某一結腸動(dòng)脈的主干發(fā)生阻塞時(shí)，其供血區域內的結腸可以通過(guò)該血管弓由其他動(dòng)脈主干得到血液供給，不至于發(fā)生缺血。但是，如果阻塞發(fā)生于該血管弓的最靠近腸壁的部位，供應腸壁的終末動(dòng)脈就難以通過(guò)側支循環(huán)得到血供。
(4)終末動(dòng)脈：是由邊緣動(dòng)脈向腸壁發(fā)出的長(cháng)短不等的小動(dòng)脈，與結腸成垂直方向，負責直接向腸壁供血。終末動(dòng)脈有長(cháng)支和短支2種，長(cháng)支從邊緣動(dòng)脈分出后在腸壁的系膜緣處分為前后2支，經(jīng)漿膜和肌層之間至腸壁的游離緣，供應對系膜緣1/3腸管的血供。這兩支終末動(dòng)脈在腸管的系膜緣和對系膜緣處的吻合較少，使得結腸對系膜緣部位的血供容易發(fā)生障礙;短支起于邊緣動(dòng)脈或終末動(dòng)脈的長(cháng)支，在近系膜緣處穿入腸壁，供應系膜緣2/3的腸管。終末動(dòng)脈的發(fā)育和分布在左半結腸較為密集;右半結腸比較稀少，而且自邊緣動(dòng)脈至腸壁的距離也較長(cháng)。這些終末動(dòng)脈對血管收縮劑非常敏感，相互之間側支循環(huán)很少。由于上述原因，當發(fā)生較長(cháng)時(shí)間的血管收縮時(shí)，腸壁就難以得到充足的血供，容易發(fā)生缺血，這在右半結腸更為明顯。
結直腸壁的全層均有血管叢，但黏膜和黏膜下層的血管叢最為豐富，供應黏膜腺體的血管來(lái)源于黏膜下血管叢。當休克或低血壓引起終末動(dòng)脈的血流減少時(shí)，腸壁內就會(huì )出現動(dòng)靜脈分流，使黏膜發(fā)生缺血。缺血的程度取決于腸壁的側支循環(huán)和血管阻塞的部位，在較大結腸動(dòng)脈的根部發(fā)生血管阻塞時(shí)，通過(guò)邊緣血管弓的側支循環(huán)，相關(guān)區域內的結腸不一定發(fā)生缺血，但如果同時(shí)伴有邊緣血管弓的發(fā)育異常，其供血區就會(huì )發(fā)生節段性腸缺血，甚至壞死。而動(dòng)脈阻塞愈靠近腸壁，愈容易引起腸壁的血供障礙，有人報道一個(gè)長(cháng)支血管的損傷可以使腸管壞死約2.5cm。
(5)靜脈：結腸壁內靜脈叢匯集成小靜脈，在腸系膜緣處合成為較大靜脈，與結腸動(dòng)脈并行，成為與結腸動(dòng)脈相應伴行的靜脈。結腸中靜脈、右結腸靜脈和回結腸靜脈合成腸系膜上靜脈，進(jìn)入門(mén)靜脈。乙狀結腸靜脈、左結腸靜脈和直腸上靜脈合成腸系膜下靜脈，在腸系膜下動(dòng)脈外側向上，到十二指腸空腸曲外側，經(jīng)胰腺后方進(jìn)入脾靜脈，最后入門(mén)靜脈。
2.病因和發(fā)病機制 引起結腸缺血有很多原因，大體可分為2大類(lèi)，一類(lèi)為血管阻塞型，另一類(lèi)為非血管阻塞型。常見(jiàn)的原因見(jiàn)。
(1)血管阻塞型結腸缺血：在血管阻塞型結腸缺血中，比較常見(jiàn)的原因有腸系膜動(dòng)脈的創(chuàng )傷、腸系膜血管血栓形成或栓塞，以及腹主動(dòng)脈重建手術(shù)或結腸手術(shù)時(shí)結扎腸系膜下動(dòng)脈。
腹部鈍性傷時(shí)，如果腸系膜血管受到損傷和有血栓形成或腹膜后血腫形成，都有可能引起結腸缺血，患者常伴有廣泛的內臟、軀體四肢、心肺和神經(jīng)系統損傷。Dauterive等報道870例腹部鈍性傷手術(shù)病人中，41例伴有腸道缺血性病變。
腹主動(dòng)脈造影可誘發(fā)腸系膜動(dòng)脈內的血栓形成，引起缺血性腸炎，但發(fā)生率比較低。其原因可能是由于造影劑對血管內壁的刺激或者檢查時(shí)由于導管對血管的損傷而引起。
動(dòng)脈粥樣硬化的脫落物，或來(lái)自房顫病人的左心房栓子，也可以引起腸系膜動(dòng)脈的阻塞。如果僅僅是腸系膜下動(dòng)脈阻塞，而不伴有側支循環(huán)障礙、進(jìn)行性栓子脫落以及腸系膜上動(dòng)脈根部的阻塞，則由于有邊緣血管弓的存在，受累部位結腸可以通過(guò)側支循環(huán)得到血供，一般不會(huì )發(fā)生結腸缺血。如果患者結腸血管弓先天性發(fā)育不良或雙側髂內動(dòng)脈有阻塞，則單純的腸系膜下動(dòng)脈阻塞也可以引起結腸的梗塞。Williams報道稱(chēng)疾病的嚴重程度和生存率與腸系膜下動(dòng)脈的梗阻情況沒(méi)有直接關(guān)系，梗阻組的生存率為65%，非梗阻組為60%。因而單純大動(dòng)脈的是否梗阻似乎并不影響該病的臨床表現和預后。
近年來(lái)，伴發(fā)于腹主動(dòng)脈手術(shù)后的缺血性結腸炎已越來(lái)越引起人們的重視，Bjorck等對415例腹主動(dòng)脈手術(shù)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，發(fā)現缺血性結腸炎的發(fā)生率為2.6%。如果手術(shù)過(guò)程中發(fā)生過(guò)休克，發(fā)生率可達7.3%。急診手術(shù)后的發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù)。其發(fā)生一方面與術(shù)中在根部結扎腸系膜下動(dòng)脈有關(guān)，另一方面可能還與其他一些因素有關(guān)，例如患者髂內動(dòng)脈的開(kāi)放程度，術(shù)中主動(dòng)脈的斷血時(shí)間，腸系膜下動(dòng)脈的結扎部位，結腸血管弓的開(kāi)放程度，動(dòng)脈硬化程度，低血壓的時(shí)間，心功能狀況以及是否伴有小血管病變等。
比腸系膜下動(dòng)脈根部阻塞更為重要的是周?chē)?dòng)脈的梗阻，尤其在年輕患者。引起小動(dòng)脈阻塞的原因很多，包括糖尿病、血管炎、全身膠原性疾病，尤其是系統性紅斑狼瘡，以及結節性多發(fā)性動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫病、Behcet綜合征、Buerger病、應用某些藥物等。再生障礙性貧血、鐮形細胞疾病、淋巴瘤、白血病以及腫瘤化療也可以引起缺血性腸炎。
靜脈回流受阻和靜脈血栓形成引起的結腸缺血常發(fā)生于右半結腸，研究顯示，靜脈阻塞可以引起腸壁的水腫、梗死和纖維化。常見(jiàn)的原因有門(mén)脈高壓、胰腺炎伴發(fā)胰腺膿腫和胰腺假性囊腫，以及長(cháng)期口服避孕藥等。胰腺炎伴發(fā)結腸壞死的病死率可達50%左右。
結腸壁血供會(huì )受腸道直徑、腸壁內肌肉張力和腸腔內壓力的影響。Saegesser報道隨著(zhù)腸腔內壓力升高，腸壁內血流減少，腸壁內動(dòng)靜脈氧含量差別也減少。此時(shí)，腸黏膜缺血程度比漿膜層更為明顯。結腸擴張引起結腸缺血，而結腸缺血又會(huì )進(jìn)一步導致結腸擴張，從而形成惡性循環(huán)。在腸梗阻時(shí)，如果回盲瓣功能良好，幾乎所有的盲腸穿孔都是由于腸壁缺血、壞死引起。除梗阻時(shí)間、梗阻部位、回盲瓣關(guān)閉功能以及腸道擴張的程度等的影響以外，各種原因引起的組織灌流不足，如休克、脫水、酸中毒、心肌功能衰竭等也可以加重由于結腸梗阻引起的腸缺血。
(2)非血管阻塞型結腸缺血：大多為自發(fā)性，通常不伴有明顯的血管阻塞，臨床上難以找到明確的引發(fā)結腸缺血的原因。其中大部分患者為老年人，在發(fā)生結腸缺血性改變后，腸系膜血管造影顯示的血管異常可與臨床癥狀不相符。
有多種原因可以誘發(fā)自發(fā)性結腸缺血，其中各種原因引起的低血壓最為常見(jiàn)，如感染性休克、心源性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)性休克等，同時(shí)伴有心臟病、高血壓、糖尿病以及同時(shí)服用可影響內臟血流的藥物(如升壓藥等)，可以明顯增加結腸缺血的發(fā)生機會(huì )。腸系膜血供減少，引起結腸缺血;而大范圍急性腸系膜血供障礙又可引起明顯的不可逆性心輸出量減少，因而導致腸系膜缺血的惡性循環(huán)。