賴(lài)特綜合征

(一)發(fā)病原因
本病的病因至今仍不清楚。目前認為與感染、免疫異常和遺傳有關(guān)。由于本病可見(jiàn)于集體生活環(huán)境的人群，而且起病很急，先有腸道或泌尿道感染史，用抗生素治療似有效，33%～47%的病人尿培養沙眼衣原體陽(yáng)性，所以長(cháng)期以來(lái)認為衣原體、螺旋體、痢疾桿菌、第4性病菌、支原體、乙型肝炎病毒、皰疹病毒等為其感染性病因，但均未得到證實(shí)。相反，根據高γ球蛋白血癥，血沉增快、C-反應蛋白增高等推測，體內免疫反應相關(guān)的炎癥機制對本病起決定性作用。另外，在病人血內查到抗前列腺抗體的頻率顯著(zhù)高于正常群體，從而提示體內炎癥是自身免疫反應的結果。據報告，本病在英國、美國多發(fā)生于性生活后，而在歐洲、非洲、中東和遠東多發(fā)生在細菌性痢疾之后。
1.感染 在英國和北美大多數賴(lài)特綜合征發(fā)生在性交后，稱(chēng)為性獲得型。其致病菌為沙眼衣原體或支原體。有報告在賴(lài)特綜合征病人的關(guān)節滑液或滑膜活檢標本，33%～69%的病人有更高的衣原體特異性抗體反應。在歐洲、非洲、中東、遠東和我國，則多發(fā)生在細菌性痢疾感染之后，稱(chēng)為痢疾后型。通常由腸道革蘭陰性桿菌感染所致，包括福氏桿菌、志賀桿菌、沙門(mén)菌、幽門(mén)螺旋桿菌及耶爾森菌。國內有報告90%以上的患者發(fā)病前有痢疾或腹瀉史，大便培養陽(yáng)性結果者均為福氏痢疾桿菌。本病也可發(fā)生在人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染者，且以賴(lài)特綜合征為最常見(jiàn)及最早被發(fā)現。但到目前為止還沒(méi)有更多的證據證明本病與感染有直接的關(guān)系。
2.免疫異常 因為賴(lài)特綜合征患者有血沉增快，C-反應蛋白、IgG、IgA及α2：球蛋白增高，而且非細菌性尿道炎或腸炎后可發(fā)生無(wú)菌性滑膜炎，提示免疫因素在發(fā)病機制中具有一定作用。但目前尚未證實(shí)本病與系統性紅斑狼瘡一樣有普遍的體液或細胞免疫異常存在。
3.遺傳 賴(lài)特綜合征患者HLA-B27陽(yáng)性率80%～90%，HLA-B27陽(yáng)性者本病的發(fā)病率高達20%，而且患者家族中有血清陰性脊柱關(guān)節病者發(fā)病率上升，說(shuō)明本病的發(fā)生與HLA-B27有關(guān)。但有的HLA-B27陽(yáng)性者易患強直性脊柱炎，有的則易患賴(lài)特綜合征，這可能與HIA-B27亞型不同有關(guān)。目前認為其發(fā)生機理可能由細菌質(zhì)粒編碼的細菌成分與HLA-B27抗原起反應，或本病的關(guān)節炎致病菌攜帶有模擬HLA-B27抗原的成分被識別而引起發(fā)病。也有資料認為是細菌與HLA-B27有相同的氨基酸序列。
(二)發(fā)病機制
1.從我國報告的病例來(lái)看，多數發(fā)生在菌痢之后。本病病人HLA-B27抗原陽(yáng)性率可高達75%～96%。雖然不是所有的HLA-B27陽(yáng)性者經(jīng)某些感染因素可引發(fā)本病，有些病人HLA-B27為陰性，但這一組織抗原在本病發(fā)病過(guò)程中無(wú)疑起著(zhù)重要作用。HLA-B27陽(yáng)性的中性粒細胞代謝特別活躍，或許增加了炎癥反應。另一可能的因素是經(jīng)微生物作用和HLA-B27特定的肽鏈片遞呈給T輔助細胞，導致細胞毒淋巴細胞識別自身抗原，引起免疫異常。總之，本病主要是攜帶易感基因HLA-B327者，受某種病原體感染之后，體內免疫調控機制發(fā)生障礙，引起自身免疫反應而致病。從標志細胞免疫試驗低下來(lái)看，細胞免疫失調也是引起本病發(fā)病的重要因素。
2.病理 本病早期，滑膜組織學(xué)改變類(lèi)似輕度化膿性炎癥，特點(diǎn)是炎癥區明顯充血、水腫、中性粒細胞及淋巴細胞浸潤。病變2周以上可見(jiàn)漿細胞及多種結締組織細胞增生。
慢性關(guān)節炎病理特點(diǎn)是絨毛樣滑膜增生、血管翳形成和關(guān)節軟骨緣的骨性侵蝕，鏡檢呈非特異性炎性反應，有淋巴細胞及漿細胞灶性浸潤;部分病例可見(jiàn)淋巴小結或灶性中性粒細胞浸潤(微膿腫)。結締組織和滑膜增生是本病的固有特點(diǎn)，慢性滑膜病變往往類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎。韌帶及關(guān)節囊附著(zhù)點(diǎn)的炎癥性病變是賴(lài)特綜合征病變活動(dòng)的常見(jiàn)部位。肌腱端病的典型表現有跟腱附著(zhù)點(diǎn)炎，伴有關(guān)節周?chē)装Y的臘腸樣指(趾)，X射線(xiàn)片顯示的骨膜炎，以及肌腱附著(zhù)點(diǎn)周?chē)墓琴|(zhì)疏松、糜爛和骨刺形成。
皮膚病變的特征是皮膚角質(zhì)層增生，類(lèi)似皮膚角化病和棘皮病，表皮出現水皰，皰內充滿(mǎn)上皮細胞、中性多核白細胞和淋巴細胞，并常見(jiàn)微膿腫樣改變。真皮外層淋巴細胞和漿細胞浸潤。黏膜病理改變與皮膚病變相似，但無(wú)皮膚角化病表現。
(1)皮膚活檢在顯微鏡下觀(guān)察，早期可見(jiàn)表皮角化過(guò)度、角化不全、棘細胞增多，伴有表皮突不規則延長(cháng)和乳頭上層變薄。真皮內可出現中性粒細胞，并游走于表皮細胞間。隨著(zhù)病情發(fā)展，表皮棘細胞變性和溶解，可見(jiàn)不同程度的僅有細胞膜和細胞核的“海綿狀細胞”，偶見(jiàn)有膿腫。最后“海綿狀細胞”可互相融合而形成大皰。真皮乳頭層內有淋巴細胞浸潤，間有散在的中性粒細胞浸潤。
(2)滑膜的病理改變早期為非化膿性炎癥反應，尤其以富有血管組織的淺表部位最為顯著(zhù)，表現為滑膜充血。后期可見(jiàn)結締組織細胞增生、壞死以及含鐵血黃素沉著(zhù)。另外還有慢性進(jìn)行性關(guān)節病變，其組織學(xué)改變?yōu)檐浌浅式q毛狀肥厚，伴有血管翳形成及軟骨下邊緣性腐蝕。