眾所周知，冠心病和亞臨床甲減分別是心血管和內分泌常見(jiàn)的疾病，兩種疾病診療起來(lái)都很容易，即使冠心病「遇到」了亞臨床甲減，也不會(huì )太難。但有意思的是他們之間有著(zhù)千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，一不小心就會(huì )把相對比較「弱小」的亞臨床甲減給忽視，從而使病人「后患無(wú)窮」。

冠心病與亞臨床甲減千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系

內科疾病的特點(diǎn)就是疾病之間的互相轉歸，危險因素的相互影響，彼此有著(zhù)千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。我們知道，冠心病的危險因素包括年齡、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高半胱氨酸血癥、吸煙等。

亞臨床甲減需要依靠實(shí)驗室診斷，其特征為單獨的血清TSH水平升高而血清甲狀腺激素水平正常，它與冠心病相關(guān)性因素主要包括：

①亞臨床甲減能夠影響血脂的代謝，表現在TC、LDL增高和HDL降低。其發(fā)生機制：一方面，甲狀腺激素能夠刺激LDL-C受體活性，亞臨床甲減時(shí)LDL-C的清除率下降，致使LDL-C水平升高；另一方面甲狀腺激素分泌減少，TC降解就會(huì )減弱，進(jìn)而導致血清中TC、TG、LDL-C升高，增加了AS和冠心病發(fā)生的風(fēng)險。

②亞臨床甲減能夠引起的內皮功能紊亂，其機制可能是由血管舒張物質(zhì)一氧化氮（NO）減少所致。而動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節是血管內皮損傷，血管內皮功能障礙可降低NO的生物活性，進(jìn)而促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和進(jìn)展，是導致冠心病形成的重要因素。

所以，冠心病與亞臨床甲減有著(zhù)藕斷絲連的關(guān)系，比較籠統地講，亞臨床甲減患者因為血脂、內皮功能紊亂等因素，使還未罹患冠心病的患者增加了發(fā)生的風(fēng)險，使已有冠心病的患者病情日益惡化，換言之，亞臨床甲減可能是冠心病發(fā)生的原因，也可能是冠心病情惡化的影響因素。

若忽略了亞臨床甲減，何患之有？

因為亞臨床甲減需要依靠實(shí)驗室診斷，患者基本上沒(méi)有甲狀腺功能異常的癥狀和體征。那么，這個(gè)只依靠檢驗結果而診斷的疾病，很容易隱藏在患者的體內，即使偶然體檢被發(fā)現，如果臨床醫生沒(méi)有認清其和心血管之間的那種藕斷絲連的關(guān)系，也很容易被忽略，從而任其發(fā)展，最終導致血管粥樣硬化甚至斑塊的形成，引發(fā)冠心病，當然這只是一種可能的結局。

就單從亞臨床甲減而言，撇開(kāi)冠心病的眾多影響因素，如果患者不定期隨診或復查甲狀腺指標等，也可能從隱匿進(jìn)展為臨床性甲減。

病例分析

1.病例快覽

女性患者，66歲，因發(fā)現血壓升高7年，再發(fā)伴頭暈4天入院，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶胸痛。有腦卒中家族史，其就診目的除改善頭暈癥狀外，還有完善心血管相關(guān)檢查，不料完善頭顱MRA、MRV時(shí)見(jiàn)頸動(dòng)脈中度狹窄。主任當時(shí)預測其血管條件較差，第二天頸部及下肢血管彩超示頸總動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成，胸部CT顯示主動(dòng)脈鈣化。

家屬要求檢查心臟血管功能，遂完善冠脈造影術(shù)，術(shù)中見(jiàn)LM、LCX、RCA，未見(jiàn)明顯狹窄，LAD中段狹窄60～70%，TIMI血流3級。術(shù)后診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（累及LAD）、心功能I級、原發(fā)性高血壓3級、腦動(dòng)脈供血不足，因患者未有明顯胸悶、胸痛等癥狀，LAD中段60～70%，不予以心臟支架植入術(shù)。

其抽血檢驗結果顯示：膽固醇6.37mmol/L、甘油三酯2.46mmol/L、低密度脂蛋白4.19mmol/L、載脂蛋白B1.32g/L、同型半胱氨酸21.4umol/L；葡萄糖6.87mmol/L、餐后2小時(shí)葡萄糖13.67mmol/L、糖化血紅蛋白6.8%；甲狀腺功能示TSH23.85uIU/mL、甲狀腺過(guò)氧化物酶自身抗體＞1300、甲狀腺球蛋白自身抗體＞500。經(jīng)筆者會(huì )診補充診斷為糖尿病、橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲減。

2.病例思考

這則病例中，冠心病和亞臨床甲減都不難診斷，也不難治療，但真正讓我感覺(jué)有意思的是當兩者結合在一起時(shí)，是否存在真正的聯(lián)系，并且互相聯(lián)系中又是否會(huì )相互影響？即兩種疾病自身的影響及預后的影響。重整脈絡(luò )，這個(gè)患者入院既無(wú)胸悶胸痛等典型的冠心病癥狀及體征，也無(wú)亞臨床甲減的癥狀與體征，最終能夠診斷為這兩種病的切入點(diǎn)是患者自身的血管條件以及實(shí)驗室結果。

所以，對于老年冠心病患者，筆者認為應該常規篩查甲狀腺功能，從上文中可知，亞臨床甲減引起的血脂異常可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而加重癥狀；對于高脂血癥的患者，有條件也可以查甲狀腺功能。因為如果亞臨床甲減不予處理，或者因漏查甲狀腺功能而被忽略，調脂穩定斑塊的治療是否會(huì )被削弱，還應進(jìn)一步研究，但不管如何，發(fā)現了亞臨床甲減就應該做相關(guān)的處理，那么應該如何做處理？

本病例中，患者患有橋本氏甲狀腺炎和亞臨床甲減，亦可以認為是橋本氏甲狀腺炎并發(fā)了亞臨床甲減，屬于橋本氏甲狀腺I(mǎi)I期，應該予以L(fǎng)-T4代替治療，而橋本氏甲狀腺炎I期即TgAb(+)、TPoAb(+)、甲狀腺功能正常，應隨訪(fǎng)，低碘飲食；橋本氏III期即臨床甲減，FT4減低，TSH升高，也應予以L(fǎng)-T4治療。

那么，冠心病、亞臨床甲減又如何治療？原則上，除了針對冠心病予以抗栓調脂穩定斑塊外，以下兩種情況應該對亞臨床甲減進(jìn)行補充小劑量L-T4藥物治療，包括：①高膽固醇血癥；②血清TSH＞10mU/L。此外若不應用L-T4，定期隨訪(fǎng)。

內分泌遇到心血管方面的問(wèn)題，如果我們在臨床工作中注意分析總結相關(guān)的聯(lián)系，那么脈絡(luò )會(huì )變得更加清晰，患者也將得到更好的健康照顧，而不僅僅是停留在疾病的本身的治療上。