重視妊娠期甲狀腺疾病的篩查

妊娠期甲狀腺疾病是近十年來(lái)內分泌學(xué)界和圍產(chǎn)醫學(xué)界研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。甲狀腺功能的異常會(huì )影響女性排卵及受孕，妊娠期間若有甲狀腺功能異常，可能對懷孕過(guò)程、胎兒的生長(cháng)發(fā)育、甚至兒童期的神經(jīng)系統和智力發(fā)育產(chǎn)生不良影響。哈爾濱市紅十字中心醫院內分泌科副主任和我們聊一聊妊娠期甲狀腺疾病對母胎的影響。

一．甲減和亞甲減對妊娠的影響

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素合成分泌減少，或其生理效應不足導致機體代謝活動(dòng)下降的一種內分泌疾病。根據甲狀腺功能損傷的程度，甲減可分為臨床甲減和亞臨床甲減。臨床甲減在妊娠期女性中的發(fā)病率為2‰~3‰，而亞臨床甲減為2.2%~2.3%。研究表明，妊娠期甲減與流產(chǎn)、妊娠期貧血、妊娠高血壓、先兆子癇、胎盤(pán)早衰和產(chǎn)后出血等并發(fā)癥有關(guān)，胎兒更容易出現早產(chǎn)、出生體重低、新生兒呼吸窘迫等不良妊娠結局。同樣，相對病情較輕的，妊娠期亞臨床甲減（SCH）會(huì )增加不良妊娠結局的發(fā)生風(fēng)險，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎盤(pán)早剝等發(fā)生幾率增加。

胎兒甲狀腺自妊娠12周起才開(kāi)始分泌甲狀腺激素，此前胎兒TH完全由母體提供，至妊娠第20周胎兒甲狀腺功能才完全建立，才能合成和分泌足量的甲狀腺激素。因此，在胎兒甲狀腺功能完全建立之前（即妊娠20周前），胎兒腦發(fā)育所需甲狀腺素主要來(lái)源于母體，母體的甲狀腺素缺乏或可導致后代智力發(fā)育障礙，且這種損傷是不可逆的。

甲減的治療藥物是口服優(yōu)甲樂(lè )（L-T4）經(jīng)濟、有效、安全，用藥遵循“分層定量，穩固達標”。

二、甲亢對妊娠的影響

輕、中、重度甲亢均會(huì )影響女性的生育功能，不孕率分別為6.3%、23%、88.8%。

此外，未控制的甲亢會(huì )增加妊娠婦女發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎盤(pán)早剝的風(fēng)險，還可能在分娩時(shí)出現甲亢危象，嚴重時(shí)可危及生命。同時(shí)，母體的甲狀腺刺激抗體（TSAb）可以通過(guò)胎盤(pán)刺激胎兒的甲狀腺，引起胎兒或新生兒甲亢。因而甲亢未治愈前，醫生通常不建議懷孕。

甲亢治愈后，可考慮懷孕。一般地說(shuō)，藥物治療者需要2年左右方可治愈，停藥后觀(guān)察半年，若無(wú)復發(fā)，可考慮懷孕；采用放射性131I治療者，治療半年或1年后，若甲亢治愈，可考慮懷孕；手術(shù)治療者，術(shù)后3個(gè)月若病情無(wú)復發(fā)，可考慮懷孕。

三、妊娠期碘營(yíng)養的重要性

因為妊娠期間甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，以及胎兒碘需求增加，妊娠婦女的碘需要量比非妊娠婦女顯著(zhù)增加。孕前和孕期有充足碘攝入的婦女，可以保證甲狀腺內充足的碘儲備，能夠滿(mǎn)足懷孕期間甲狀腺激素需求增加。碘缺乏對母親和胎兒甲狀腺合成甲狀腺激素都有影響。

妊娠期間母親和胎兒碘缺乏以及新生兒的碘缺乏對后代的認知功能都有不良影響。嚴重碘缺乏母親出生的兒童可能表現為呆小癥，以長(cháng)期智力低下、聾啞癥以及動(dòng)作僵硬為特征。妊娠婦女的嚴重碘缺乏可以引起流產(chǎn)率增加，死產(chǎn)增加，以及出生后嬰兒死亡率增加。

四．積極治療和普遍篩查妊娠期甲狀腺疾病，對保障母嬰安全有重要的意義。

1.積極治療妊娠前已診斷的甲狀腺疾病建議在醫生指導下，采用合適的治療方法和藥物，控制甲狀腺功能至正常后再考慮妊娠。懷孕后甲狀腺疾病相關(guān)用藥的調整務(wù)必遵從專(zhuān)科醫生醫囑。

2.在2012年發(fā)表的中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中，根據我國國情支持國內有條件的醫院和婦幼保健部門(mén)對妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病普遍篩查，篩查指標選擇血清促甲狀腺激素(TSH)、游離T4(FT4)、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(TPOAb)，篩查時(shí)機選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前篩查。

在計劃妊娠時(shí)進(jìn)行甲狀腺疾病篩查，有甲狀腺疾病危險因素的女性(圖1)有利于及時(shí)發(fā)現甲狀腺疾病，并在妊娠前給予合理治療，避免在甲狀腺功能異常狀態(tài)下妊娠。

3.保持適宜的碘攝入量碘缺乏和碘過(guò)量均是甲狀腺疾病的危險因素。國際衛生組織推薦妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量為250μg/d，建議使用碘鹽和含碘維生素補充所需的碘，不建議依靠食物形式補碘(例如海產(chǎn)品)，因為后者含碘量波動(dòng)范圍大，難以平穩滿(mǎn)足妊娠期間的碘需求。

最后，王主任強調說(shuō)，一定要加強對已患甲減育齡婦女的教育，孕前將病情做一個(gè)很好的控制，妊娠后及時(shí)就診立刻調整藥物用量。患有甲亢的女性最好甲亢治愈后再懷孕，把對母嬰不良影響風(fēng)險降到最低。懷孕前和孕期婦女應普遍篩查甲狀腺功能指標，篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb，時(shí)機選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前篩查，臨床根據指標測定的水平進(jìn)一步制定治療策略。同時(shí)，建議女性在備孕期間就吃含碘鹽，確保體內較充足的碘儲備，孕期要合理補充碘元素。