在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì )碰到一些甲亢合并肝功能異常的患者，導致肝功能異常的原因頗多：

常用的抗甲亢藥物如甲硫咪唑和丙基硫氧嘧啶都可能損害肝細胞，導致藥物性肝炎；甲亢合并病毒性肝炎，出現肝功能異常也并不少見(jiàn)；甲亢本身也能夠波及肝臟，導致肝功能異常。

面對這么多可能的情況，我們該如何鑒別診斷呢？下面這一案例或許能給我們一點(diǎn)啟發(fā)。

一位53歲的女性，患甲亢10余年。近期因體重下降明顯開(kāi)始服用甲硫咪唑片，隨后出現乏力、納差、尿黃及皮膚瘙癢等癥狀。查血示轉氨酶及膽紅素水平升高明顯，服用百賽諾降酶治療后無(wú)明顯緩解，復查肝功能提示膽紅素水平進(jìn)行性升高。遂收住入院治療。

這位患者在服用甲硫咪唑后，出現肝功能異常和黃疸。

隨即對患者進(jìn)行相關(guān)體格檢查和輔助檢查。并囑其停用甲硫咪唑片。

體格檢查發(fā)現：患者肝病面容，皮膚鞏膜黃染，無(wú)突眼，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，腹部平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy氏征陰性，雙下肢無(wú)浮腫。甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛、震顫及血管雜音。

血生化結果：ALT15U/L，AST81U/L，γ-GT528U/L，TBIL224.7μmol/L，DBIL186μmol/L。自身免疫性疾病相關(guān)抗體檢測均陰性，肝炎病毒檢測和血象正常。患者一個(gè)月前甲狀腺功能檢測：T33.9nmol/L、T4208.5pmol/L、TSH0.0005mIU/L/L、游離T312.87pmol/L、游離T436.95μmol/L。患者CT和MRI結果提示：膽囊萎縮。

根據患者的病史臨床表現，結合患者的檢查結果，排除自身免疫性肝病和病毒性肝炎以及膽道疾病，考慮患者最有可能是藥物引起的肝臟損害。

于是給予「退黃、保肝和降酶」等治療。一周后復查血生化，結果顯示：ALT20U/L，AST49U/L，γ-GT329U/L，TBIL109.5μmol/L，DBIL96.4μmol/L。血象稍偏低。患者癥狀好轉，黃疸減退。至此，患者診斷為「藥物性肝損害和甲亢Graves病」，并囑其院外繼續口服退黃藥物治療。

然而，令人意外的是，患者出院后再次出現了相同的癥狀，且黃疸加重。

患者在停用甲硫咪唑后為什么會(huì )再次出現肝功能異常和黃疸呢？罪魁禍首難道不是甲硫咪唑？

血生化結果：ALT10U/L，AST49U/L，ALP336U/L，γ-GT119U/L，TBIL226μmol/L，DBIL133.3μmol/L。血象偏低：白細胞2.27×109/L、中性粒細胞1.29×109/L。甲狀腺功能：T34.1nmol/L、T4190.1nmol/L、TSH0.01mIU/L、TGAb323.5IU/ml、TPOAb79.4IU/ml、TG33.8ng/ml；游離T321.33pmol/L、游離T462.81pmol/L。

該患者甲亢病史多年，近期體重下降明顯，說(shuō)明甲亢復發(fā)。而甲亢時(shí)，甲狀腺素對肝細胞也有毒性，引起甲亢性肝損害，較重時(shí)可導致肝酶升高和黃疸。

另外，藥物引起的肝臟損害，轉氨酶往往升高比較明顯，且停止使用該藥物后，肝酶下降，不會(huì )出現上述肝酶再次升高的情況。而且，結合患者的檢查結果也不考慮肝炎和膽道疾病引起的肝功能異常和黃疸。

所以，會(huì )不會(huì )是甲亢本身所引起肝臟損傷呢？

隨即給予患者甲潑尼龍治療，并逐漸減量。患者黃疸減退，癥狀明顯緩解。治療一周后，患者病情穩定，行131I治療，口服131I藥量為7.5mCi。

復查結果：TBIL42.4μmol/L、DBIL32.5μmol/L、ALT188U/L、AST20U/L、ALP150U/L、γ-GT162U/L。復查甲狀腺功能T31.1nmol/L、T484.12nmol/L、TSH0.01mIU/L、TGAb135.6IU/ml、TPOAb29.4IU/ml、TG1.1ng/ml；游離T32.93pmol/L、游離T415.16pmol/L。

并且，患者肝功能和甲狀腺功能恢復理想，自覺(jué)癥狀明顯減少。出院時(shí)激素已減量至潑尼龍每日8mg口服。最終該患者診斷為「甲亢Graves病和甲亢性肝損害」。

患者后期未再出現類(lèi)似不適情況，肝功能恢復正常。

該患者因肝功能異常和黃疸就診，由于有明確的藥物誘因史，且該藥物治療甲亢的不良反應也包括肝炎（肝功能異常），因此，在排除其它原因后很容易診斷為藥物性肝損害，而忽略了甲亢本身也能導致肝臟損傷這一情況。

那么問(wèn)題也來(lái)了：若是甲亢引起的肝損害，患者下一步該如何治療？

對于肝功能明顯異常的患者，抗甲狀腺藥物應謹慎使用，而甲亢若不加以控制也會(huì )導致肝臟繼續受損，另外,患者也沒(méi)有甲亢突眼的表現,因此，在這種情況下，患者行131I治療是最好的選擇。

本例患者的診療過(guò)程充分說(shuō)明，對于甲亢合并肝功能異常和/或黃疸的患者，應首選同位素碘治療。