基本情況

患者女，23歲，主因「頸部增粗伴間斷心悸、氣短2年余」就診。患者2年前發(fā)現頸部增粗，間斷發(fā)作心悸、氣短，伴有怕熱多汗、體重下降，既往無(wú)特殊病史。

體格檢查：體溫37.2℃，血壓130/60mmHg，雙手細震顫（+），甲狀腺Ⅰ度腫大，無(wú)壓痛，心率102次/分，節律整齊，各瓣膜區未聞及病理雜音，腹檢正常，雙下肢無(wú)水腫。

診治速覽

出診復診：病情反反復復

1.初診：甲狀腺核素掃描提示吸锝功能增強，結合甲功，診斷「甲亢、Graves病」。

TPOAb滴度極高，提示存在自身免疫性甲狀腺炎，比如橋本氏甲狀腺可能。各種甲狀腺炎可引起一過(guò)性甲狀腺毒癥，此時(shí)核素掃描應提示攝锝能力正常或減弱，亞急性甲狀腺炎還有甲狀腺壓痛，與本例不符，可除外一過(guò)性甲狀腺毒癥；

甲亢、Graves病診斷無(wú)誤，并且使用了最大劑量的甲巰咪唑。

2.復診一：根據甲功調整劑量，甲巰咪唑劑量為15mg/d時(shí)，患者出現乏力，怕冷，大便干結，考慮「藥物性甲減」，故停用甲巰咪唑。

使用大劑量甲巰咪唑后，藥物性甲減可能性大，停藥觀(guān)察；

TPOAb滴度進(jìn)一步升高，但仍未引起重視，這為后續的甲狀腺功能變化埋下伏筆。

3.復診二：甲功與上次變化不大，B超提示：甲狀腺實(shí)質(zhì)呈網(wǎng)格樣改變，回聲欠均勻。復查甲狀腺核素掃描：放射核素分布不均。考慮「橋本氏甲狀腺炎」，予左甲狀腺素鈉。

停甲巰咪唑3周，仍然處于甲減，藥物性甲減可能性不大；

彩超、核素掃描及TPOAb高度提示橋本氏甲狀腺炎；

使用左甲狀腺素鈉，甲狀腺功能會(huì )正常嗎？Graves病治愈了嗎？

4.復診三：患者自述有心慌、手抖、多食易饑、大便增多等表現，甲功再次提示為甲狀腺毒癥。

為了進(jìn)一明確診斷，對患者進(jìn)行甲狀腺粗針穿刺，病理結果既有Graves病的濾泡細胞增生肥大、呈立方或柱狀，也可見(jiàn)甲狀腺間質(zhì)內大量淋巴細胞、并形成生發(fā)中心等橋本甲狀腺炎的表現，這從病理上支持橋本合并Graves診斷明確。在使用左甲狀腺素的基礎上，加用甲巰咪唑。

解析及反思

同一患者可能存在兩種或兩種以上的自身免疫性甲狀腺疾病，如開(kāi)始患Graves病表現為甲亢，之后又患橋本病，表現為甲狀腺功能減退，此種情況稱(chēng)「橋本甲亢」；

TRAb分為甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）。前者結合到甲狀腺細胞膜上的TSH受體上可引起甲狀腺增生及甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌增多，而后者則阻斷TSH與受體結合，導致甲狀腺萎縮和功能下降。

甲亢時(shí)TSAb占優(yōu)勢，甲減時(shí)TSBAb占優(yōu)勢，甲狀腺功能狀態(tài)常取決于這兩種抗體的平衡，但目前的檢測手段還不能分別檢測TSAb和TSBAb；

橋本甲亢表現：①甲亢和甲減交替出現，交替發(fā)生的間隔時(shí)間可數月或數年；②先發(fā)生甲亢后發(fā)生甲減，甲減發(fā)生在Graves病控制或療程結束后；③先發(fā)生甲減后發(fā)生甲亢，往往是患者已患甲減較長(cháng)時(shí)間后,又出現甲亢；

結合抗體、彩超及甲狀腺核素掃描可診斷橋本甲亢，但務(wù)必除外各種甲狀腺炎引起的一過(guò)性甲狀腺毒癥、藥物引起的繼發(fā)性甲亢或甲減；診斷困難時(shí)可行甲狀腺穿刺細胞學(xué)檢查；

治療上首選口服藥對癥治療，因為如行同位素或手術(shù)治療可能導致患者很快出現甲狀腺功能減退的可能。

甲亢時(shí)可單獨應用抗甲狀腺藥物，劑量宜小，監測甲狀腺功能，如出現甲減，需使用左甲狀腺素，必要時(shí)抗甲狀腺藥物和優(yōu)甲樂(lè )可聯(lián)合運用。

本例在診斷Graves病時(shí)，忽略了高滴度TPOAb所提示的合并橋本甲狀腺炎可能，使用了大劑量的甲巰咪唑，為病情控制帶來(lái)不利，值得關(guān)注。