白駒過(guò)隙，時(shí)光飛逝。回顧2017年甲狀腺界的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，我們欣喜地發(fā)現許多大事件悄然發(fā)生。新年伊始，讓我們一起按照時(shí)間線(xiàn)回溯過(guò)去一年國內外甲狀腺領(lǐng)域重大進(jìn)展，為臨床工作提供新啟迪。

　　1、美國ATA公布新指南：《妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

　　2017年1月美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）公布《妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，涉及很多熱點(diǎn)問(wèn)題。例如，妊娠早期血清TSH參考值上限推薦為4.0mIU/L，在2011版指南中為2.5mIU/L。妊娠期甲狀腺激素檢測方法方面，指出由于臨床評估FT4值的不準確性，推薦可以在妊娠后半期（即妊娠16周后）檢測TT4值。另外，指南也提出哪些患者需要LT4治療也很受關(guān)注。

　　請聽(tīng)題：判斷妊娠期亞臨床甲減患者是否需要LT4治療，需要參考什么指標？

　　A、TSH水平

　　B、TPOAb

　　C、以上均是

　　解析：ATA指南根據血清TSH和TPOAb，將患者分為以下幾類(lèi)，決定是否給予LT4治療：①TSH大于妊娠特異性參考值范圍上限、伴T(mén)POAb陽(yáng)性時(shí)，推薦LT4治療（強推薦，中等質(zhì)量證據）；②TSH介于參考值范圍上限和10mlU/L之間、伴T(mén)POAb陰性時(shí)，考慮LT4治療(弱推薦，低質(zhì)量證據)；③TPOAb陰性、TSH值>10mIU/L時(shí)，推薦LT4治療(強推薦，低質(zhì)量證據)；④TSH介于2.5mlU/L和參考值范圍上限時(shí)，既往有不良妊娠史或甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，考慮LT4治療；如不治療，需監測甲狀腺功能。

　　參考答案：C

　　2、JAMA：過(guò)去四十年，美國甲狀腺癌發(fā)病率和死亡率的變化

　　2017年3月JAMA發(fā)表的一項研究觀(guān)察了過(guò)去四十年（1974-2013）美國甲狀腺癌發(fā)病率和死亡率的變化。共納入77,276例甲狀腺癌病例中，甲狀腺乳頭狀癌是最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，占到84%，其次為甲狀腺濾泡狀癌（11%）。

　　請聽(tīng)題：過(guò)去四十年，美國甲狀腺癌發(fā)病率、死亡率如何變化？

　　A、發(fā)病率升高、死亡率升高

　　B、發(fā)病率降低、死亡率下降

　　C、發(fā)病率升高、死亡率下降

　　解析：過(guò)去四十年（1974-2013），美國的甲狀腺癌發(fā)病率增加。主要是由于甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率增加，每年增加4.4%。研究作者Kitahara認為，過(guò)度診斷可以部分解釋甲狀腺癌發(fā)病率的增加，但不能解釋全部，環(huán)境因素或生活方式因素可能起作用，但還需要進(jìn)一步明確。另外，這項研究首次發(fā)現，美國的甲狀腺癌相關(guān)死亡率也增加，在1994-2013年期間，死亡率每年增加1.1%。進(jìn)一步的亞組分析發(fā)現，僅在有頸部以外遠處轉移的甲狀腺乳頭狀癌患者，死亡率顯著(zhù)增加。

　　參考答案：A

　　3、BMJ：亞臨床甲減應用LT4治療對妊娠轉歸的影響

　　2017年3月發(fā)表于BMJ的一項回顧性隊列研究觀(guān)察了5405例美國亞臨床甲減妊娠女性，發(fā)現甲狀腺激素替代治療使流產(chǎn)風(fēng)險降低38%（10.6%vs13.5%，P<0.01，OR=0.62），但增加早產(chǎn)、妊娠糖尿病和先兆子癇風(fēng)險。研究者進(jìn)一步開(kāi)展亞組分析，看哪個(gè)人群應用LT4獲益多。

　　請聽(tīng)題：LT4減少流產(chǎn)的益處主要見(jiàn)于哪個(gè)人群？

　　A、治療前TSH4.1～10.0mIU/L者

　　B、治療前TSH2.5～4.0mIU/L者

　　C、以上均是

　　解析：治療前TSH4.1～10.0mIU/L者：LT4使流產(chǎn)風(fēng)險降低55%（OR=0.45）。作者認為需要開(kāi)展其他研究，進(jìn)一步觀(guān)察其他妊娠不良轉歸情況。另外，BMJ的這項研究是觀(guān)察性研究設計，還需要RCT證明LT4治療是否改善亞臨床甲減女性的妊娠轉歸。治療前TSH2.5～4.0mIU/L者：LT4不能降低流產(chǎn)風(fēng)險，還有可能增加其他妊娠不良事件風(fēng)險，因此文章作者認為該人群不應該用LT4治療。

　　參考答案：A

　　4、ENDO2017大會(huì )：高FT4水平與動(dòng)粥和心血管風(fēng)險的關(guān)系

　　2017年4月，美國內分泌學(xué)會(huì )年會(huì )（ENDO2017）公布了首個(gè)觀(guān)察甲狀腺功能和亞臨床/臨床動(dòng)粥的研究——Rotterdam研究。這項大型人群隊列研究分析了9,231例成年人，平均年齡64.7歲，中位隨訪(fǎng)8.8年。結果共發(fā)生1,130個(gè)新發(fā)動(dòng)粥事件（包括致死性和非致死性冠心病或卒中）和580例動(dòng)粥事件相關(guān)死亡。研究者還分析了FT4與發(fā)生動(dòng)粥事件的關(guān)系。

　　請聽(tīng)題：FT4與動(dòng)粥事件的關(guān)系是？

　　A、FT4水平升高增加動(dòng)粥事件風(fēng)險

　　B、FT4水平升高降低動(dòng)粥事件風(fēng)險

　　C、FT4水平與動(dòng)粥事件風(fēng)險無(wú)關(guān)

　　解析：這項研究發(fā)現，FT4水平升高與新發(fā)動(dòng)粥事件風(fēng)險增加相關(guān)（危險比1.87，95%CI1.34～2.59）。同時(shí)FT4水平每升高1ng/dL，動(dòng)粥心血管死亡率升高1.35倍。另外，FT4升高動(dòng)粥風(fēng)險的作用獨立于心血管危險因素，這提示FT4通過(guò)其他通路或某些未被發(fā)現的心血管危險因素來(lái)增加動(dòng)粥風(fēng)險。

　　參考答案：A

　　5、JCEM：2萬(wàn)例大型人群的甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥觀(guān)察

　　2017年5月，一項發(fā)表在JCEM（IF=5.455）的研究顯示，6.5%的甲狀腺癌患者術(shù)后一個(gè)月內出現并發(fā)癥（感染、發(fā)熱、血腫、心肺栓塞事件），12%一年內出現手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥、聲帶麻痹）。這項研究觀(guān)察了1998～2011年間接受手術(shù)的22,867例甲狀腺癌患者。除了總體人群的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高之外，在一些特殊人群，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險進(jìn)一步增加。

　　請聽(tīng)題：哪些甲狀腺癌患者術(shù)后更容易出現并發(fā)癥？

　　A、年齡>65歲

　　B、局部淋巴結轉移和遠處轉移

　　C、Charlson/Deyo共患疾病評分≥1分

　　D、以上均是

　　解析：一般并發(fā)癥在65歲以上和65歲以下人群發(fā)生率分別是10%和3%，甲狀腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分別是3%和6%，意味著(zhù)高齡人群并發(fā)癥發(fā)生率是更低年齡人群的三倍。另外，甲狀腺癌分期更晚（局部淋巴結轉移和遠處轉移）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，全身轉移者甲狀腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達到23%。合并其他疾病（Charlson/Deyo共患疾病評分=1分和≥2分）也與并發(fā)癥發(fā)生率更高相關(guān)。這項研究顯示，甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥并非少見(jiàn)。考慮到風(fēng)險問(wèn)題，在特定患者，例如低危甲狀腺癌患者，不采取激進(jìn)的手術(shù)是合理的。

　　參考答案：D

　　6、WHO公布2017版甲狀腺腫瘤病理新分類(lèi)

　　時(shí)隔十三年，2017年7月WHO發(fā)布2017版甲狀腺腫瘤病理分類(lèi)的重大更新。與2004版相比，新版分類(lèi)的修改基于對甲狀腺腫瘤病理學(xué)、臨床生物學(xué)行為以及遺傳學(xué)的新認識。主要有三方面的變化：（1）透明變梁狀腫瘤：國際疾病分類(lèi)（ICD-0）編碼由0變?yōu)?；（2）包裹性腫瘤：①增加交界性包裹性濾泡性腫瘤三類(lèi)——FT-UMP、WT-UMP和NIFTP，②乳頭狀癌——增加包裹型亞型，③濾泡癌——增加包裹型血管浸潤型；（3）嗜酸性腫瘤：從濾泡性腫瘤獨立出來(lái)。

　　請聽(tīng)題：NIFTP為什么被獨立命名？

　　A、預后較好

　　B、預后較差

　　解析：以往，盡管很多證據提示非浸潤性EFVPTC是高度惰性的，但由于缺乏明確的組織學(xué)亞型分類(lèi)，此類(lèi)病人多按照常規甲狀腺癌被過(guò)度治療。Nikiforov等2016年在美國醫學(xué)會(huì )腫瘤學(xué)雜上發(fā)表的包含109個(gè)非浸潤性和101個(gè)浸潤性EFVPTC被試的隨訪(fǎng)長(cháng)達26年的多學(xué)科多中心回顧性研究結果顯示，不同于浸潤性EFVPTC，非浸潤性EFVPTC患者無(wú)腫瘤致死、局部或遠端轉移、復發(fā)等不良事件發(fā)生，提示二者為截然不同的腫瘤亞型，此類(lèi)非浸潤性EFVPTC被命名為NIFTP（具有乳頭狀癌細胞核特點(diǎn)的非浸潤甲狀腺濾泡性腫瘤）。

　　參考答案：A

　　7、第三屆國際甲狀腺癌大會(huì )上，我國的甲狀腺微小癌專(zhuān)家共識被邀請進(jìn)行大會(huì )解讀

　　2016年4月，由中國抗癌協(xié)會(huì )甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主任委員高明教授，牽頭帶領(lǐng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )各位專(zhuān)家編寫(xiě)了2016版中國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專(zhuān)家共識》，這個(gè)共識是國際上首個(gè)關(guān)于甲狀腺微小癌診療的專(zhuān)家共識。同時(shí)在Cancerbiology&Medicine發(fā)表英文版共識。2017年7月的第三屆國際甲狀腺癌大會(huì )上，我國的甲狀腺微小癌專(zhuān)家共識被邀請進(jìn)行大會(huì )解讀，獲得國際同行的一致認可。此項專(zhuān)家共識是我國甲狀腺微小癌診治規范的里程碑。

　　請聽(tīng)題：甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）首選影像學(xué)診斷方法？

　　A、高分辨率超聲

　　B、CT

　　C、MRI

　　D、PET-CT

　　解析：PTMC影像學(xué)定性診斷首選高分辨率超聲影像檢查，而計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）對于PTMC的定性效果均不及超聲，因此不建議將CT、MRI和PET-CT作為診斷PTMC的常規檢查方法。高分辨率超聲影像檢查建議應用二維成像（橫切面加縱切面成像）并對多灶性PTMC進(jìn)行分別定義，描述結節的位置和數量，進(jìn)行「定位」與「定量」診斷，同時(shí)對頸部淋巴結情況進(jìn)行評估。對于轉移灶較大且或懷疑有周?chē)M織侵犯的PTMC，強化CT/MRI可以作為評估手段。

　　參考答案：A

　　8、上海交大瑞金醫院寧光院士：甲狀腺癌不是由良性結節轉變而來(lái)

　　2017年6月5日NatureCommunication在線(xiàn)刊出上海瑞金醫院內分泌科寧光院士和王衛慶教授的研究論文《Thegeneticlandscapeofbenignthyroidnodulesrevealedbywholeexomeandtranscriptomesequencing》，研究證實(shí)甲狀腺結節和甲狀腺癌在遺傳進(jìn)化上完全不相關(guān)，甲狀腺癌更傾向于從正常甲狀腺直接發(fā)展而來(lái)，而不是先變成良性結節，再演變成甲狀腺癌。「因此患者在確診良性結節之后，不要過(guò)分擔心其演變成甲狀腺癌，只要適度隨訪(fǎng)觀(guān)察即可」。也就是說(shuō)，檢查出甲狀腺結節，未必會(huì )發(fā)展成為甲狀腺癌，相當多的甲狀腺結節患者不需要開(kāi)刀。

　　請聽(tīng)題：下列哪些甲狀腺結節應該手術(shù)？

　　A、惡性結節

　　B、直徑超過(guò)3~4cm

　　C、壓迫器官

　　D、以上均是

　　解析：在規范化的診斷下，多數甲狀腺結節患者都不需要開(kāi)刀，但針對以下幾類(lèi)甲狀腺結節患者有必要引起重視，如直徑超過(guò)1cm的甲狀腺結節、30歲以下年輕人、生長(cháng)速度增加、壓迫周?chē)鞴俚模锌赡苄枰中g(shù)。確診甲狀腺良性結節還是甲狀腺癌，主要依賴(lài)甲狀腺B超，必要時(shí)進(jìn)行細針穿刺檢查，鑒別困難時(shí)，應該引入突變基因檢測。

　　參考答案：D

　　9、Nature：補充甲狀腺素有助防治纖維化

　　2017年12月4日，耶魯大學(xué)醫學(xué)院精準肺醫學(xué)研究中心科學(xué)家余國營(yíng)主持的新研究在Nature在線(xiàn)報道，首次揭示了甲狀腺素在肺纖維化防治中的重要作用。補充甲狀腺素可能是防治肺纖維化的有效途徑，這將對人類(lèi)解除肺纖維化痛苦產(chǎn)生根本性影響。該發(fā)現不僅有望解除特發(fā)性纖維化、塵肺、急性肺損傷以及復雜性哮喘病患的痛苦，同時(shí)也給這個(gè)調節新陳代謝的「老激素」賦予了新的「使命」，在組織和器官（肺、心血管、腎、皮膚等）損傷的修復中發(fā)揮重要的作用，為甲狀腺素開(kāi)辟了新的研究和應用領(lǐng)域。

　　請聽(tīng)題：甲狀腺素抗纖維化的可能機制？

　　A、影響線(xiàn)粒體合成及損傷

　　B、影響內質(zhì)網(wǎng)功能

　　C、影響核糖體功能

　　解析：該研究發(fā)現，碘甲腺原氨酸Ⅱ型脫碘酶DIO2（一種將甲狀腺素T4轉化為活性甲狀腺素T3的酶）的活性和表達水平，在特發(fā)性肺纖維化患者的肺中顯著(zhù)高于對照人群，并且與疾病嚴重程度相關(guān)。甲狀腺素受體模擬物Sobetirome也能減弱博來(lái)霉素誘導的肺纖維化。其機理可能是甲狀腺素促進(jìn)了線(xiàn)粒體生物合成，減弱線(xiàn)粒體損傷所帶來(lái)的肺泡上皮細胞凋亡過(guò)程。

　　參考答案：A

　　10、JAMA：北醫三院?jiǎn)探茉菏亢秃樘炫浣淌陬I(lǐng)銜的POSTAL研究結果

　　2017年12月12日，JAMA（IF=44.405）正式發(fā)表了北京大學(xué)第三醫院內分泌科、生殖醫學(xué)中心、臨床流行病學(xué)研究中心學(xué)科合作完成的RCT研究，即甲狀腺功能正常的甲狀腺自身免疫狀態(tài)婦女接受左旋甲狀腺素治療后的妊娠結局研究（PregnancyOutcomeStudyinenthyroidwomenwithThyroidAutoimmunityafterLevothyroxine，簡(jiǎn)稱(chēng)POSTAL研究）。

　　迄今為止，該研究是甲狀腺自身免疫與體外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠結局相關(guān)研究領(lǐng)域國際上報道的臨床研究中樣本量最大的RCT研究。研究結果表明，左旋甲狀腺素治療并不能改善TPOAb陽(yáng)性但甲狀腺功能正常的不孕癥婦女的IVF-ET妊娠結局。

　　請聽(tīng)題：甲狀腺功能正常但甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的不孕癥女性進(jìn)行體外受精－胚胎移植時(shí)需要補充左旋甲狀腺素嗎？

　　A、需要

　　B、不需要，但需要監測甲狀腺功能變化

　　C、不需要，且不監測甲狀腺功能變化

　　解析：臨床研究表明，甲狀腺功能正常的婦女中，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性組較陰性組在自然妊娠或體外受精－胚胎移植妊娠后的流產(chǎn)風(fēng)險顯著(zhù)升高。實(shí)際臨床中，這類(lèi)不孕癥婦女主動(dòng)或被動(dòng)地接受左旋甲狀腺素治療，以期能夠降低流產(chǎn)風(fēng)險。但絕大多數國際權威指南（包括美國甲狀腺學(xué)會(huì )2017年版指南）均指出，對于這類(lèi)人群，究竟應該推薦還是反對使用左旋甲狀腺素治療，尚缺乏充分的臨床研究證據。本項RCT研究入組600例TPOAb陽(yáng)性但甲狀腺功能正常的不孕癥婦女，結果表明，服用左旋甲狀腺激素組和對照組的流產(chǎn)率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均無(wú)顯著(zhù)差異。

　　參考答案：B