隨著(zhù)全球發(fā)病率日益增長(cháng)，甲狀腺癌已成為發(fā)病率增長(cháng)最快的實(shí)體癌。

　　日前，在第七屆全國甲狀腺腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì )上，天津醫科大學(xué)腫瘤醫院高明教授、上海交通大學(xué)第六人民醫院陸漢魁教授、復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院郭林教授、復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院王卓穎教授、中國醫科大學(xué)附屬第一醫院關(guān)海霞教授等國內甲狀腺疾病臨床及檢驗專(zhuān)家，就甲狀腺血清腫瘤標志物在甲狀腺癌診療中的醫學(xué)價(jià)值與臨床應用進(jìn)行了深入探討及交流。

　　高明教授表示：“隨著(zhù)臨床研究進(jìn)展，甲狀腺相關(guān)的血清腫瘤標志物在甲狀腺癌的鑒別診斷、治療監測、術(shù)后評估及隨訪(fǎng)中的重要價(jià)值逐漸得到認可。合理有效地利用這些腫瘤標志物，能夠有效提升對甲狀腺癌的診療管理。”

　　Tg、TgAb：DTC術(shù)后管理的重要參考

　　根據臨床和病理學(xué)分型，甲狀腺癌主要分為分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和甲狀腺未分化癌。其中，DTC約占90%，預后相對良好，但初治后10年內復發(fā)風(fēng)險高。所以，DTC的術(shù)后評估與隨訪(fǎng)至關(guān)重要，除影像學(xué)外，臨床需依靠腫瘤標志物對治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測，及時(shí)發(fā)現疾病的復發(fā)，實(shí)現早期干預和治療。

　　甲狀腺球蛋白（Tg）是與DTC密切相關(guān)的血清學(xué)指標，甲狀腺濾泡破壞、甲狀腺機能亢進(jìn)等甲狀腺良性疾病以及DTC細胞增生、轉移和有效治療后短期內被破壞凋亡等，都可能導致血清Tg升高。臨床上將Tg作為DTC手術(shù)后和清甲治療后的主要判斷指標，是隨訪(fǎng)監測DTC轉移、預測DTC復發(fā)、選擇后續治療、療效判斷及預后評估的重要參考。

　　值得注意的是，10%-25%的人群血液內存有不同程度的抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），是目前干擾血清Tg檢測的準確性的主要因素。因此對患者檢測血清Tg時(shí)，應同時(shí)檢測TgAb。關(guān)海霞教授指出：“根據已有的文獻報道，動(dòng)態(tài)監測Tg和TgAb有助于評估患者的術(shù)后預后情況。建議在DTC術(shù)前檢查T(mén)g與TgAb的基礎值，以便更好地進(jìn)行術(shù)后動(dòng)態(tài)風(fēng)險評估和隨訪(fǎng)。”

　　美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）2015年發(fā)布的《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌指南》推薦：患者在最初的隨訪(fǎng)過(guò)程中應每6-12月檢測血清Tg，高危型患者監測應當更為頻繁；甲狀腺激素替代治療患者至少每隔12個(gè)月檢測Tg血清水平；在隨訪(fǎng)中每次測定Tg時(shí)應同時(shí)定量測定TgAb，且應在同樣的實(shí)驗室、采用同種方法測定血清Tg，以確保檢測結果的可比性。

　　陸漢魁教授指出：“DTC患者需要長(cháng)期、甚至終身動(dòng)態(tài)監測血清Tg和TgAb，但目前國內很多醫療機構，尤其是相對不夠發(fā)達地區的醫院，對Tg和TgAb的概念多有混淆，不同檢測方法檢得出的Tg和TgAb結果差異較大，影響臨床的判斷結果。因此，亟需建立統一的標準以實(shí)現檢測的規范化和統一化，并出臺Tg及TgAb在DCT術(shù)后管理應用中的中國專(zhuān)家共識，以期更好地指導臨床應用。另外，采用超敏Tg檢測技術(shù)有利于顯著(zhù)改善DTC患者的臨床管理。”

　　Ct：MTC篩查和預后的關(guān)鍵依據

　　在所有非DTC甲狀腺惡性腫瘤患者中，甲狀腺髓樣癌（MTC）是主要類(lèi)型。雖然MTC在甲狀腺惡性腫瘤中僅占0.3-4%，但由于其通常無(wú)典型癥狀，早期難以發(fā)現，大部分患者確診時(shí)已為III期和IV期，導致致死率高。手術(shù)是目前最有效的治療方法。MTC主要診斷方法為超聲引導下細針穿刺細胞學(xué)檢測結合RET原癌基因突變檢查，存在操作復雜、靈敏度低且難以確定轉移與否等諸多不足。

　　降鈣素（Calcitonin，Ct）是由甲狀腺濾泡旁C細胞或MTC細胞分泌的一種激素。臨床上主要用于MTC的篩查、診斷與隨訪(fǎng)，是確定MTC轉移最有效的方法。歐洲甲狀腺學(xué)會(huì )（ETA）發(fā)布的《濾泡上皮細胞分化型甲狀腺癌患者管理歐洲共識》推薦使用Ct對甲狀腺結節患者進(jìn)行篩查，但中國指南尚未將Ct作為惡性甲狀腺結節的篩查指標。

　　王卓穎教授指出：“國內很多臨床醫生對Ct認識不足，導致Ct檢測在我國尚未普及。由于無(wú)法通過(guò)超聲來(lái)鑒別MTC，很多患者往往到術(shù)后通過(guò)病理確診MTC，導致有相當一部分患者因為手術(shù)范圍不足而需要再次手術(shù)。將Ct作為MTC的術(shù)前篩查，對于MTC疑似患者能夠達到約90%的確診率，明顯減少二次手術(shù)的幾率。”

　　此外，Ct基值和術(shù)后值變化是判斷療效的關(guān)鍵性指標。根據2015年ATA發(fā)布的《甲狀腺髓樣癌的管理指南》，MTC術(shù)后患者血清Ct水平的倍增時(shí)間與腫瘤預后密切相關(guān)：當倍增時(shí)間少于6個(gè)月時(shí)，患者5年及10年的生存率分別為25%及8%；若為6個(gè)月至24個(gè)月，患者生存率為92%及37%；而大于24個(gè)月時(shí)，生存率將近100%。指南建議凡是術(shù)后Ct水平高于正常的患者，每半年均應進(jìn)行Ct檢測并計算倍增時(shí)間。

　　更高靈敏度檢測，實(shí)現更多臨床獲益

　　除了特異性更高的甲狀腺腫瘤標志物，臨床對更高靈敏度檢測的需求也日益增加。檢測靈敏度主要分為分析靈敏度和功能靈敏度兩個(gè)方面，分析靈敏度指能夠檢測到的最低濃度；功能靈敏度用于評估低濃度檢測中的不精密度，是針對單一樣本，在相同環(huán)境下重復檢測，記錄批間變化系數等于20%時(shí)的濃度值。

　　目前常用的Tg檢測的功能靈敏度為0.5-1ng/mL，不能早期發(fā)現與診斷甲狀腺全切除術(shù)后腫瘤復發(fā)。羅氏診斷第二代高敏Tg檢測Elecsys?TgII分析靈敏度和功能靈敏度分別達到0.04ng/mL和0.10ng/mL，提升了Tg低濃度檢測結果的可靠性，而Tg濃度上升的趨勢也可以更早的被檢測到，并具有很強的抗TgAb干擾能力,保證結果準確性。

　　Ct在臨床中的應用主要受限于其基礎檢測值的陽(yáng)性預測值極低，必要時(shí)需要激發(fā)試驗來(lái)檢測，其操作難度較大，使得現階段Ct檢測方法有著(zhù)諸多不盡人意之處。隨著(zhù)羅氏診斷Elecsys?Calcitonin最新高敏檢測方法的出現，Ct的檢測靈敏度得以大幅提高，檢測范圍達到0.5-2000pg/mL，保證低濃度Ct的檢測能力，且相較激發(fā)試驗亦得到大幅簡(jiǎn)化，為Ct檢測的普及提供了極大便利，有助于早期發(fā)現MTC腫瘤殘留及復發(fā)。

　　郭林教授表示：“Tg和Ct檢測靈敏度的提升使得檢測結果的陰性預測價(jià)值大大提高，在腫瘤復發(fā)監測中能夠更好地確認無(wú)復發(fā)風(fēng)險的術(shù)后患者，并篩查出高危復發(fā)的患者；對早期發(fā)現是否存在腫瘤術(shù)后殘留或疾病進(jìn)展也有重要的意義，同時(shí)能夠輔助診斷分泌功能較差的惡性甲狀腺腫瘤，為甲狀腺疾病診療帶來(lái)更多的臨床獲益。”