全面剖析 讀懂甲亢

　　甲狀腺圖書(shū)館

　　甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱(chēng)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）。

　　甲亢的病因

　　引起甲亢的病因包括：Graves病、多結節性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。

　　臨床表現

　　主要由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)，女性月經(jīng)稀少。

　　Graves病大多數患者有程度不等的甲狀腺腫大，心血管系統表現有心率增快、心臟擴大、心律失常、心房顫動(dòng)、脈壓增大等。

　　甲亢的眼部表現分為兩類(lèi)：一類(lèi)是單純性突眼，另一類(lèi)為浸潤性突眼，也稱(chēng)為Graves眼病。

　　甲亢的診斷

　　臨床甲亢的診斷：

　　臨床高代謝的癥狀和體征

　　甲狀腺腫和（或）甲狀腺結節

　　血清激素

　　Graves病的診斷標準：

　　臨床亢癥狀和體征

　　甲狀腺彌漫性腫大

　　血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高

　　甲亢的治療

　　目前，針對甲亢的治療主要采用以下3種方式：

　　（1）抗甲狀腺藥物

　　（2）131I治療

　　（3）甲狀腺次全切除手術(shù)

　　同時(shí)注意休息，補充足夠熱量和營(yíng)養，如糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。

　　「難治性甲亢」真的難治嗎

　　甲亢是內分泌科的常見(jiàn)疾病，絕大數患者接受抗甲狀腺藥物等治療后，能夠達到癥狀緩解，甚至治愈。但是當出現嚴重甲狀腺毒癥或甲狀腺毒癥長(cháng)期得不到有效控制時(shí)，將可能演變?yōu)椤钢囟燃卓骸梗瑢τ谥囟燃卓旱闹委煟ǔ６际古R床醫師感到「難治」，那么重度就等于難治嗎？重度甲亢該如何進(jìn)行有效治療？

　　2016 年 10 月 15 日，在「2016 甲狀腺青年說(shuō)」會(huì )議上，來(lái)自上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院內分泌科主任醫師王曙教授以「重度甲亢的內科處理」為主題與參會(huì )者分享了他的觀(guān)點(diǎn)。

　　重度≠難治

　　重度甲亢是指因嚴重的甲狀腺毒癥或甲狀腺毒癥長(cháng)期得不到有效控制而表現出來(lái)的一系列復雜的臨床癥候群，目前尚無(wú)統一的臨床診斷標準，目前的診斷標準應包括一般的重度甲亢表現（與輕中度甲亢相比，其高代謝癥候群明顯，甲狀腺多呈Ⅱ度以上彌漫性重腫大，常可聞及血管雜音，治療前心率＞120 次/分，甲狀腺激素水平明顯升高），同時(shí)合并有甲亢甲亢性心臟病、甲亢性肝損害（含藥物性肝損）、甲亢合并骨髓抑制、甲亢危象前期或甲亢危象。

　　但是需要說(shuō)明的是，重度并不等于難治，導致臨床醫師認為重度甲亢難治原因可能是由于：疾病診斷不明確、藥物不良反應重、誘因持續存在、停藥指征沒(méi)掌握這四個(gè)方面所致。

　　疾病診斷不明確 之所以會(huì )導致甲亢診斷不明確，是因為其分類(lèi)繁雜、診斷困難。據悉，甲亢的患病率為 1%，而其中 70%-85% 是由 Graves 病引起，另外甲狀腺炎占 5%-25%，毒性甲狀腺腺瘤占 3-30%，毒性多結節性甲狀腺腫占 5-15%，剩下極少部分病因分別為甲狀腺癌（提示高分化甲癌）、TSH 垂體瘤、異位 TSH 分泌征群等甲狀腺疾病，其中對于毒性甲狀腺腺瘤、毒性多結節性甲狀腺腫這這類(lèi)特殊類(lèi)型的甲亢應該尤為注意。

　　藥物不良反應 目前治療甲亢的主要藥物有：甲巰咪唑（MMI，他巴唑）、卡比馬唑（CMZ，甲亢平）、丙基硫氧嘧啶（PTU）這三種藥物。其中就最常用的 MMI 和 PTU 來(lái)說(shuō)，根據 FDA 藥物不良事件報告系統（AERS）所提供的 PTU 相關(guān)肝臟毒性信息報道，PTU 可能導致肝功能衰竭，FDA 建議在不能耐受 MMI 和孕前三個(gè)月或懷孕期間可以選擇使用 PTU，但是不推薦適用于兒童。

　　誘發(fā)因素 重度甲亢癥狀較難控制還與誘發(fā)因素持續存在相關(guān)，就 Graves 病而言，不僅勞累、吸煙、攝碘量、感染、輻射等這些環(huán)境因素誘發(fā)，而且本病還有顯著(zhù)遺傳易感性，但是目前尚無(wú)難治性甲亢的基因相關(guān)的研究報道。

　　停藥指征 據 2007《中國甲狀腺疾病診治指南》抗甲狀腺藥物規律治療 1.5-2 年以上，并且總復發(fā)率達 50% 左右，復發(fā)常發(fā)生在停藥后最初的 3-6 個(gè)月內，此后復發(fā)率下降，在 1-2 年后達到平臺狀態(tài)。因此個(gè)體化治療過(guò)程中停藥指征不易掌握。

　　「難治」仍可治

　　三條臨床經(jīng)驗以達更好的治療效果

　　首先就需要臨床醫師嚴格按照診斷流程進(jìn)行診斷盡量流程缺失而導致疾病診斷不準確的問(wèn)題；

　　其次，還需要叮囑患者避免甲亢發(fā)病誘因，如：絕對忌碘、避免感染、注意休息、避免輻射；

　　再次，臨床醫師需要嚴格掌握停藥指征，在掌握相關(guān)指南基礎上，王教授還分享了瑞金醫院的相關(guān)經(jīng)驗：甲功正常+無(wú)甲亢指征+無(wú)甲亢臨床表現+治療滿(mǎn) 1.5-2 年+TRAb 轉陰 2 次，作為停藥指征參考。除了上訴方式以外，還需要仔細觀(guān)察患者在治療過(guò)程中是否出現的不良反應，若發(fā)現應進(jìn)行盡早干預。

　　個(gè)體化治療，選擇最適合的治療方式

　　抗甲狀腺藥物（ATD）、放射性碘－131 治療和甲狀腺次全切除手術(shù)作為甲亢的三大治療方法，三種方法各有利弊。根據多項研究報告可見(jiàn)，盡管地域差異存在，但越來(lái)越多的地區把抗甲狀腺藥物作為一線(xiàn)選擇，尤其是初發(fā)甲亢伴輕度甲狀腺腫大、無(wú) GO 或輕度 GO 的患者。ATD 療法因其療效確切、方便無(wú)創(chuàng )、并發(fā)癥少，不會(huì )造成永久性「甲減」而在臨床上應用最廣，但其缺點(diǎn)是療程長(cháng)，不良反應較多，停藥后容易復發(fā)，根據患者甲亢的病因不同，應根據患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

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