甲狀腺癌被過(guò)度診斷和過(guò)度治療了嗎

　　一個(gè)令人費解的現象：診斷率大大幅上升

　　在過(guò)去的30年里，甲狀腺癌病例的發(fā)病率在美國增加了兩倍，從1973年的每十萬(wàn)人3.6例到2009年11.6例。

　　“這使甲狀腺癌成為增長(cháng)最快的癌癥之一，” Brito說(shuō)。

　　“已經(jīng)觀(guān)察到全球發(fā)病率不斷上升，但分布不均勻，”他補充說(shuō)，“例如：瑞典、日本和中國已經(jīng)經(jīng)歷了這一特定癌癥的發(fā)病率的逐步升高。“

　　此外，幾乎所有的新的被診斷出的甲狀腺癌病例——90%——是所謂的微小小乳頭狀癌，,研究顯示這類(lèi)腫瘤的生長(cháng)非常緩慢，不會(huì )出現癥狀，也幾乎不會(huì )導致死亡。

　　這一因素最可能解釋了為什么甲狀腺癌的死亡率保持不變而新乳頭狀甲狀腺癌的診斷飛漲這一現象。

　　增長(cháng)背后的關(guān)鍵因素

　　Brito和他的同事們，John Morris 醫生和 VictorMontori醫生，在他們的論文中解釋?zhuān)嗟娜轭^狀癌的診斷的出現，是因為高科技成像技術(shù)的進(jìn)步，如超聲波、 CT和磁共振成像(MRI)的廣泛使用，現在可發(fā)現小至2毫米的甲狀腺結節。

　　另一個(gè)因素是報銷(xiāo)政策，這些政策鼓勵醫生使用這些技術(shù)，在美國，頸部超聲檢查自1980年以來(lái)增加了至少80%。

　　研究還表明，高收入的美國人相對于比收入水平較低的美國人——尤其是那些有健康保險的人——更有可能被診斷為甲狀腺癌。

　　“這些技術(shù)的易用簡(jiǎn)便性和這些技術(shù)的濫用的驅動(dòng)導致過(guò)度診斷現象的發(fā)生。” Brito說(shuō)。

　　不必要的治療

　　Brito和同事們在他們的論文中指出：過(guò)度診斷常常會(huì )導致過(guò)度治療，包括不必要的手術(shù)。事實(shí)上，在美國甲狀腺切除術(shù)的數量(手術(shù),全部或部分甲狀腺切除術(shù)) 1996年到2006年間上漲了60%。

　　甲狀腺切除術(shù)費用昂貴，而且可能會(huì )出現幾個(gè)嚴重、永久性的并發(fā)癥，包括喉部神經(jīng)損傷。接收全甲狀腺切除術(shù)的患者，甚至，在某些情況下，部分切除術(shù)的患者必須在余生中采取甲狀腺素替代療法，這一治療本身就具有健康風(fēng)險。

　　在美國，放射性碘治療也被越來(lái)越多用來(lái)治療低風(fēng)險的甲狀腺乳頭狀癌。1973年每300名甲狀腺癌患者才有一例接受放射性碘治療。而在2006年，這個(gè)數字增加到五分之二。然而，指南中并不推薦放射性碘治療低風(fēng)險患者甲狀腺癌。這些相關(guān)治療降低了患者的生活質(zhì)量，并有引發(fā)其他類(lèi)型的癌癥的風(fēng)險，包括白血病和唾液腺的癌癥。

　　需要新的術(shù)語(yǔ)

　　Brito和他的同事們承認，可能有一些不確定的原因導致甲狀腺癌的發(fā)病率的快速上升，例如， CT掃描的廣泛使用導致俄輻射暴露。但發(fā)病率和死亡率之間的差異和不同國別發(fā)病率的不均勻上高提示過(guò)度診斷才是甲狀腺癌發(fā)病率飆升的背后原因。

　　他們呼吁醫生病人共同參與決策，并向病人解釋?zhuān)涸谠S多情況下，積極監測而不是手術(shù)治療才是甲狀腺癌最合適的管理手段。

　　“患者可以放心，如果有證據表明結節表現出更多的攻擊性行為時(shí)再行治療并不會(huì )造成治療上的延遲。”作者在文章中寫(xiě)到。

　　他們還建議使用“小乳頭狀病變”來(lái)被重新命名呢些處于休眠期的甲狀腺乳頭狀癌，這能更準確反映出它們帶給病人的極小的健康風(fēng)險。

　　大多數甲狀腺癌的發(fā)現“不是注定必然或對患者具有風(fēng)險，”布里托說(shuō)， “通過(guò)拿掉癌癥這個(gè)標簽，我們可以重新架構管理這些疾病的級別，減少患者對癌癥的焦慮程度。”

　　由布里托和他的同事們發(fā)表的研究可以在《英國醫學(xué)雜志》的網(wǎng)站查閱。

　　甲狀腺癌的治療神器，碘-131

　　近年來(lái)由于超聲等影像技術(shù)在甲狀腺領(lǐng)域的使用使甲狀腺結節的檢出率明顯升高，大約50%的普通人群可發(fā)現甲狀腺結節，甲狀腺癌的發(fā)現也明顯升高。邵逸夫醫院專(zhuān)家提醒患者，甲狀腺疾病，可防、可控、可治療、可痊愈，大家不用緊張，保持心情舒暢，保持健康。

　　認識甲狀腺疾病，即便癌變也可治愈。

　　患有甲狀腺癌，并不意味著(zhù)生命即將終結。甲狀腺癌中有95%是惡性度較低的分化型甲狀腺癌。手術(shù)為主的綜合治療為首選：即“手術(shù) + 碘-131 + TSH抑制”， 是目前保證良好療效的最佳模式。經(jīng)過(guò)規范地治療，很多患者的壽命與正常人沒(méi)有區別，生活質(zhì)量也不會(huì )受影響。

　　碘-131究竟是怎樣的治療神器呢？

　　什么是碘-131？

　　碘-131與食物中的碘一樣，能被甲狀腺細胞攝取，并用于合成甲狀腺激素。不同的是碘-131會(huì )發(fā)出射線(xiàn)，其中95%是β射線(xiàn)，射線(xiàn)距離不到1厘米，從而起到很好的治療作用而副作用很小；還有5%是γ射線(xiàn)，可以用于顯像檢查，而平常所說(shuō)的隔離就是指對γ射線(xiàn)的輻射防護。

　　什么人群需要碘-131治療？

　　碘-131主要應用于甲亢（俗稱(chēng)大脖子病）、甲狀腺高功能腺瘤、分化型甲狀腺癌等等。由于碘-131能在甲狀腺細胞內聚集，它發(fā)出的射線(xiàn)能把不需要的甲狀腺組織清除掉，所以又被形象地稱(chēng)為“內開(kāi)刀”。

　　做碘-131治療的注意事項？

　　為了增強病灶吸收碘-131的能力，保證良好的治療效果，需停用甲狀腺激素和忌碘飲食（不要使用含碘豐富的藥物和食物，如含碘藥物：胺碘酮、碘酒、增強CT造影劑等，食物：海藻、昆布、海帶、紫菜、牡蠣等海產(chǎn)品）3-6周。

　　碘-131治療后是否需要隔離？

　　為了保障公眾輻射安全，國家規定碘-131治療后，當體內劑量低于400MBq（即10.8mCi）時(shí)可以出院回家，而在美國是體內劑量小于1110MBq（即30mCi）即可出院回家。即使如此，為了盡可能減少公眾的輻射，國內大部分醫院還是會(huì )建議患者出院后在家里繼續隔離，甲亢患者隔離一周，甲癌患者隔離1-3周。這段時(shí)間內不要與敏感人群（嬰幼兒、孕婦）近距離（<1米）、長(cháng)時(shí)間（>30分鐘）接觸。

　　怎么排泄的，體表會(huì )遺留嗎？

　　體內的碘-131絕大部分通過(guò)大小便排泄，極少部分隨著(zhù)汗液排出。因此，在炎熱的夏天，我們一般建議碘-131治療后2周內，貼身穿的衣物盡可能單獨清洗。

　　碘-131治療后對生育的影響？

　　甲亢碘-131治療后，我們一般建議女性6月后才能懷孕；而甲狀腺癌碘-131治療后，一般建議女性12月后才能懷孕，男性則是6月后才能生育。根據我們的經(jīng)驗結合文獻報道：碘-131治療甲狀腺癌后導致流產(chǎn)的危險性低于飲酒、吸煙等因素；碘-131治療甲亢和甲狀腺癌后妊娠和生產(chǎn)的婦女，其早產(chǎn)、死產(chǎn)、低體重兒、先天畸形、嬰兒死亡率都無(wú)增高。

　　因此，碘-131治療甲亢和甲狀腺癌是安全的，不影響生育，不導致遺傳損害。盡管如此，在日常工作中，我們仍應注意采取措施減少性腺輻射劑量。

　　浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬邵逸夫醫院核醫學(xué)科在樓岑主任的帶領(lǐng)下，經(jīng)過(guò)20多年的研究創(chuàng )新積累，在醫療、科研和教學(xué)上取得了顯著(zhù)的成績(jì)。尤其是國內最先進(jìn)的、最大的核素治療病房投入使用后，開(kāi)展的核素檢查和核素治療項目已達40余項，是浙江省開(kāi)展核素診療項目最齊全的醫院。是浙江省衛生廳甲狀腺疾病規范化診療技術(shù)中心的核心成員，為首批醫院重點(diǎn)亞專(zhuān)科-甲狀腺核素診療亞專(zhuān)科，在國內核醫學(xué)領(lǐng)域具有較高的知名度和影響力。

　　邵逸夫醫院核素治療病房設有12間病房,核定床位共24張，無(wú)論是放射防護條件還是病區的規模，核素治療病房在國內都是首屈一指的。病房設有家屬探視視頻對講系統，家屬可通過(guò)視頻對講系統探訪(fǎng)患者，為國內首創(chuàng )。目前，核素治療病房以“碘-131治療分化型甲狀腺癌”為主要治療項目。同時(shí)也開(kāi)展碘-131治療難治性甲亢和甲狀腺高功能腺瘤，以后將根據臨床需要將逐步開(kāi)展放射免疫靶向治療、碘-125粒子內照射治療等項目。

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