骨關(guān)節炎是一種關(guān)節軟骨或軟骨下骨磨損的關(guān)節炎,常見(jiàn)癥狀有關(guān)節疼痛或僵硬,可合并關(guān)節腫脹、關(guān)節活動(dòng)度降低,自然病程反復發(fā)作,逐漸加重。骨關(guān)節炎嚴重影響日常生活或工作,降低生活質(zhì)量。對于中重度骨關(guān)節炎,經(jīng)保守治療效果不佳或無(wú)效時(shí),人工關(guān)節置換是首選治療方案,手術(shù)后能緩解關(guān)節疼痛、增加關(guān)節活動(dòng)度、恢復關(guān)節功能,改善病人的生活質(zhì)量。

然而,假體周?chē)腥?PJI)是人工關(guān)節置換術(shù)后一個(gè)罕見(jiàn)(發(fā)病率<1%)但災難性的并發(fā)癥,因此,術(shù)后預防及早期發(fā)現感染是極其關(guān)鍵的。本文根據個(gè)人臨床經(jīng)驗及參照共識指南,提供一些預防及早期發(fā)現感染的建議,供大家參考。

PJI的分型

假體周?chē)腥綪JI根據發(fā)病時(shí)間分為急性PJI和慢性PJI,其中根據病原體來(lái)源可分為圍手術(shù)期感染和血源性感染。急性PJI臨床表現為關(guān)節置換術(shù)后疼痛、全身發(fā)熱、關(guān)節周?chē)つw發(fā)紅、關(guān)節腫脹。慢性PJI臨床表現為慢性疼痛,假體松動(dòng),竇道形成。

PJI的診斷

主要診斷標準(至少符合其中1條):

2次標準培養中檢測出相同微生物;與關(guān)節腔相通的竇道形成或可見(jiàn)假體外露。

PJI次要標準:

1.血清CRP:急性期>100mg/L,慢性期>10mg/L

2.血沉ESR:慢性期>30mm/hr

3.滑液中白細胞升高:急性期>10000/uL,慢性期>3000uL

4.滑液中多核巨細胞百分比升高(PMN%):急性期>90%,慢性期>70%

5.假體周?chē)M織病理學(xué)檢查陽(yáng)性

6.單次培養陽(yáng)性

證據強度

1.建議對人工關(guān)節置換術(shù)后患者進(jìn)行紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP)檢測。

證據強度:強

聯(lián)合ESR(>30mm/hr)與CRP(>10mg/L)用來(lái)診斷假體周?chē)腥綪JI時(shí)敏感度高(96%),但是特異度較低(56%)。因此,病人擬行人工關(guān)節置換術(shù)時(shí),入院后常規檢查ESR、CRP,評估感染風(fēng)險與標定基線(xiàn)水平。術(shù)后前3個(gè)月每間隔1月復查ESR、CRP,與術(shù)前檢查結果對比,同時(shí)動(dòng)態(tài)觀(guān)察炎性指標走勢,早期發(fā)現、診斷關(guān)節置換術(shù)后感染。

對于伴有血沉ESR和C反應蛋白升高的患者,建議行關(guān)節穿刺。同時(shí)將穿刺液送檢,進(jìn)行微生物培養、滑液白細胞計數及PMN%分析。

證據強度:強

人工關(guān)節置換術(shù)后假體周?chē)腥綪JI的主要診斷標準中有1條是:2次標準培養中檢測出相同微生物.因此當醫生結合化驗指標初步懷疑PJI時(shí),需進(jìn)一步行關(guān)節穿刺及培養,當進(jìn)行標準穿刺操作后取得穿刺液送檢,培養微生物陽(yáng)性時(shí),應高度懷疑PJI.同時(shí)進(jìn)行滑液白細胞計數及PMN%。

PJI的臨床癥狀

哪些臨床癥狀(如發(fā)熱、紅斑、關(guān)節活動(dòng)度丟失等)是診斷PJI最敏感、最特應性的指標?

共識建議:植入假體后疼痛的關(guān)節是診斷PJI最敏感但缺乏特異性的表現。深部組織的改變(竇道形成、膿液外滲、膿腫形成和廣泛組織壞死)是最特異性指征。更重要的是區分手術(shù)部位(膝或髖關(guān)節),同時(shí)也要聯(lián)系術(shù)后時(shí)間和不同PJI分型(術(shù)后早期、急性血源性、慢性)的臨床特征。

1.疼痛

行關(guān)節置換手術(shù)時(shí),手術(shù)切口依手術(shù)部位、手術(shù)方式不同而異,通常術(shù)后2周內皮膚切口疼痛逐漸緩解至消失。疼痛是機體自我保護的機制,疼痛通常預警機體內部出現損傷(炎癥反應、感染等)。當術(shù)后疼痛消失后再次出現急性疼痛時(shí),需引起注意。

2.發(fā)熱

當排除身體其他部位(呼吸系統、泌尿系統)的急性感染、藥物熱等原因后,術(shù)后吸收熱通常出現在術(shù)后5天內,是關(guān)節置換術(shù)后的生理恢復的正常現象。但長(cháng)期發(fā)熱且排除機體其他部位感染時(shí),需警惕是否有假體周?chē)腥?因為急性血源性感染時(shí),發(fā)熱出現概率可達到75.5%,術(shù)后早期感染和術(shù)后延遲低毒感染發(fā)熱的發(fā)生率較低,分別為32.5%和14.0%。

3.關(guān)節周?chē)装Y反應(積液、腫脹、皮溫升高、紅斑)

關(guān)節周?chē)装Y反應是診斷假體周?chē)腥綪JI特異性高的指標,但一定要區分具體關(guān)節(膝或髖關(guān)節),同時(shí)考慮術(shù)后時(shí)間長(cháng)短。因膝關(guān)節周?chē)∪狻④浗M織少,距皮膚表面近,因此人工關(guān)節置換術(shù)后膝關(guān)節周?chē)装Y反應發(fā)生率高于髖關(guān)節。隨著(zhù)手術(shù)后康復時(shí)間的增加,機體對積液的吸收,炎癥反應的調控,關(guān)節周?chē)装Y表現會(huì )逐漸消失。但需對持續加劇的關(guān)節周?chē)装Y提高警惕性。

4.淺層組織異常(傷口延遲愈合、非膿性滲出、皮膚切口裂開(kāi))

手術(shù)后患者常規換藥,患者可直觀(guān)地觀(guān)察切口愈合情況,術(shù)后切口長(cháng)沒(méi)長(cháng)好是患者重點(diǎn)關(guān)心的問(wèn)題之一。共識中指出淺層組織異常是指術(shù)后切口愈合異常或淺層手術(shù)部位感染,不是PJI診斷標準之一,但是深部組織感染的危險因素。因此,術(shù)后換藥時(shí)我們要密切關(guān)注傷口愈合情況,周?chē)つw有無(wú)紅腫、切口有無(wú)滲液、流膿等,早期發(fā)現征兆,早期干預處理。

5.深部組織異常(竇道形成、膿液滲出、膿腫形成和廣泛組織壞死)

深部組織異常是PJI診斷特異性最高的臨床表現!當出現上述臨床表現時(shí),基本上可直接診斷PJI。

6.關(guān)節功能障礙(僵硬和關(guān)節活動(dòng)度丟失)

當發(fā)生PJI后,關(guān)節功能受影響,因此對于人工關(guān)節置換術(shù)后關(guān)節僵硬、關(guān)節活動(dòng)度丟失要高度注意。有些患者術(shù)后第2天開(kāi)始拄拐下地站立,經(jīng)過(guò)下肢肌肉力量鍛煉后,能開(kāi)始慢步行走。當晨起感覺(jué)關(guān)節僵硬,伴有伸不直、彎不了時(shí),一方面有可能是術(shù)后康復鍛煉不足,通過(guò)加強術(shù)后鍛煉可恢復正常。另一方面需高度警惕PJI,及時(shí)到醫院就診。

易感因素

1.關(guān)節腔穿刺注射史:關(guān)節腔穿刺后,由于消毒或操作不規范易將皮膚表面或外界微生物帶入關(guān)節腔內,導致關(guān)節腔內感染。擬行關(guān)節置換術(shù)前,術(shù)前3個(gè)月不建議行關(guān)節腔穿刺注射。

2.多次關(guān)節手術(shù)史:關(guān)節多次手術(shù)后,由于關(guān)節內環(huán)境破壞、滑膜切除、瘢痕增生導致關(guān)節對微生物(細菌、病毒等)的清除能力下降,易導致關(guān)節內低毒性感染。行人工關(guān)節置換術(shù)后,由于植入人工假體,易導致關(guān)節內感染,造成手術(shù)失敗。

3.糖尿病:由于糖尿病患者長(cháng)期血糖升高,導致具有殺滅細菌的白細胞和免疫細胞功能下降。同時(shí)手術(shù)對機體也是一次打擊,降低機體的防御能力。面對細菌入侵時(shí),機體免疫能力下降,更易導致感染。所以,術(shù)前需控制好血糖水平(<10mmol/L),提高機體免疫力。

PJI的治療

PJI治療的選擇取決于假體感染的類(lèi)型.

1.術(shù)中培養陽(yáng)性:單獨使用抗生素治療。

2.早期手術(shù)后感染:清創(chuàng ),抗生素和假體保留。

3.急性血源性感染:清創(chuàng ),抗生素治療,假體保留。

4.晚期慢性:一期清創(chuàng )、二期進(jìn)行關(guān)節置換術(shù)。