外踝骨折合并的內側副韌帶損傷：是否修復？

　　Lauge-Hanson旋后-外旋損傷是最常見的踝部損傷類型，占所有踝部骨折的40%～75%，其常見的損傷為下脛腓韌帶損傷、外踝螺旋狀骨折和內側副韌帶損傷或內踝骨折，其中內側副韌帶損傷的發(fā)生概率較高。Hintermann等應用踝關節(jié)鏡評估了288例急性踝關節(jié)骨折患者，發(fā)現(xiàn)有40%的患者伴有三角韌帶損傷。但目前關于內側副韌帶是否需要手術修復尚存很大爭議。本文就外踝骨折合并內側副韌帶損傷的診治進行簡要論述，并重點闡述其手術修復指征。

　　1 外踝骨折合并內側副韌帶的診斷

　　踝關節(jié)內側副韌帶分為深層和淺層兩層。淺層包括脛彈簧韌帶、脛舟韌帶、脛距韌帶表層和脛跟韌帶，其中后兩束存在變異或缺失。淺層起維持距骨和踝關節(jié)穩(wěn)定性、防止踝關節(jié)外翻和外旋的作用；深層由前脛距韌帶和后脛距韌帶組成，維持踝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定，在防止踝關節(jié)過度跖屈和外旋方面起主要作用。在旋后-外旋等損傷暴力時，可能導致外踝骨折合并內側副韌帶損傷。對于外踝骨折，X線片即可確診；但對于內側副韌帶損傷，常需要結合局部查體體征、普通X線片、應力X線片、MRI等手段才能確定診斷。其中，內踝附近的瘀斑、腫脹和壓痛等體征在診斷三角韌帶損傷的敏感性只有20%～56%，特異性為71%～97%。而外旋應力位X線片內側空間＞4mm且大于距小腿關節(jié)間隙1mm可以診斷有三角韌帶深層斷裂。Michelson等提出的重力檢查方法，在急診對于判定踝關節(jié)內側結構的完整性上也有較高的準確性。最近的研究表明，MRI在判斷內側副韌帶損傷的準確率不低于術中應力位X線片診斷，可作為判斷內側副韌帶損傷的較好方法。在條件許可時，踝關節(jié)鏡可用于確診有無內側副韌帶損傷。

　　2 外踝骨折合并內側副韌帶損傷時修復內側副韌帶的指征

　　傳統(tǒng)觀點認為，外踝骨折合并內側副韌帶損傷時，只要踝關節(jié)復位良好，恢復踝關節(jié)內側間隙后三角韌帶可通過瘢痕愈合修復。只有在復位固定外踝骨折后，應力位下內側間隙仍大于距小腿關節(jié)間隙1mm以上，提示損傷內側副韌帶嵌頓影響內側復位時，才需修復內側副韌帶。但這些文獻均為Ⅳ級證據(jù)，且部分患者后來出現(xiàn)內踝疼痛、不穩(wěn)、創(chuàng)傷后關節(jié)炎和復位丟失等。

　　近年，更多的研究表明，外踝骨折合并深層內側副韌帶損傷時，需要修復損傷的韌帶。主要證據(jù)有：

　　(1)瘢痕組織修復三角韌帶后，因抗張力強度差，易松弛，出現(xiàn)踝關節(jié)繼發(fā)性內側疼痛，導致行走不穩(wěn)及“打軟腿”現(xiàn)象，嚴重者出現(xiàn)后足外翻等畸形。

　　(2)三角韌帶對踝關節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。腓骨截骨和下脛腓韌帶切斷后，如三角韌帶深層斷裂，則踝關節(jié)在各個平面上運動均發(fā)生改變，跖曲時可導致踝關節(jié)外旋脫位；如三角韌帶無斷裂，踝關節(jié)的軸向旋轉將不發(fā)生改變。Femino等用新鮮尸體標本對脛距關節(jié)外旋應力測試進行研究發(fā)現(xiàn)，三角韌帶斷裂后，距骨與內踝間隙明顯增寬，踝關節(jié)內側出現(xiàn)明顯不穩(wěn)定，驗證了三角韌帶為維持踝關節(jié)內側穩(wěn)定的主要結構；他們認為三角韌帶斷裂后斷端回縮，兩斷端間隙瘢痕填充后韌帶松弛，抗張力強度差，易導致踝關節(jié)內側不穩(wěn)定，如確認斷裂，應手術修復。

　　(3)筆者的研究顯示，外踝骨折合并深層內側副韌帶損傷沒有接受韌帶修復的患者，盡管踝部骨折復位和固定良好，星形偏移平衡測試顯示其本體覺平衡明顯低于94例單純踝部骨折的患者；同時，其Cumberland踝部不穩(wěn)定評分也明顯低于單純單純踝部骨折的患者。這些結果提示，外踝骨折合并深層內側副韌帶損傷時，不修復內側副韌帶會破壞患者的本體感覺，進而導致踝部慢性不穩(wěn)定的發(fā)生率增加。2013年9月～2015年7月，對于9例此類患者采用鉚釘帶線骨-腱修復損傷的韌帶，并在術后采用以本體覺訓練為主的綜合運動康復，發(fā)現(xiàn)其星形偏移平衡測試結果和Cumberland踝部不穩(wěn)定評分基本接近對照組水平。因而筆者認為，對于外踝骨折合并深層內側副韌帶損傷時，應修復韌帶，并在術后進行運動康復，以更好地促進患者的功能水平。

　　最近，Hsu等通過對比分析美國橄欖球協(xié)會踝部骨折伴有急性內側副韌帶淺層損傷時修復和不修復淺層韌帶的效果，結果表明，修復淺層韌帶的運動員恢復良好，均恢復原運動水平，無踝部疼痛和不穩(wěn)定等并發(fā)癥。筆者認為，對于運動員，淺層韌帶損傷應該被認為是一種獨特的損傷，需要手術修復。綜上，筆者推薦外踝骨折合并內側副韌帶損傷時，出現(xiàn)以下情況應修復內側副韌帶:(1)復位固定外踝后，內側應力位下內側間隙仍＞4mm或比距小腿關節(jié)間隙1mm以上時；(2)術前或術中證實有深層內側副韌帶損傷時；(3)運動員或對運動要求較高時，即使是合并淺層內側副韌帶損傷，也應給予修復。

　　3 外踝骨折合并內側副韌帶損傷時修復內側副韌帶的方法

　　一般在復位固定外踝骨折后采用縫合錨釘修復三角韌帶。通常采用內側前下切口，顯露后根據(jù)三角韌帶深層斷裂的部位不同選擇不同的修復方法。對從內踝側撕裂者，于內踝用2mm鉆頭由遠端向近端斜向平行鉆3個孔，孔距為5mm，孔道長1.2～1.5mm，用肌腱縫合線呈2個“U”形穿過骨孔，將韌帶撕脫端縫合于內踝，再用2-0可吸收線加強縫合。對位于距骨體部內側止點斷裂者，在距骨內側面三角韌帶止點的兩邊打入2枚骨錨，縫合修復韌帶斷端。中部斷裂非常少見，此時可直接縫合斷裂的韌帶兩端。

　　4 術后康復

　　最近研究表明，約有40%的踝部扭傷致內側副韌帶損傷患者會發(fā)生慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定，主要原因為內側副韌帶損傷時，深感覺受損，導致本體感覺性不平衡增加，進而容易發(fā)生踝關節(jié)功能不穩(wěn)。因而，對于單純內側副韌帶損傷患者，多主張需要進行增強本體感覺的功能訓練。外踝骨折合并內側副韌帶損傷時，修復的韌帶可獲得良好愈合，但仍需要綜合性的功能訓練，以促進良好的功能康復。

　　其訓練的主要內容包括：(1)炎性期(術后3d內)的踝泵鍛煉和肢體下垂訓練；(2)修復期(術后4～14d)的關節(jié)活動度訓練、腓腸肌和比目魚肌牽拉訓練、踝周肌肉肌力訓練、本體感覺訓練(從睜眼單腿站立過渡到閉眼單腿站立訓練)；(3)重塑期(術后15d～3個月)的增強本體感覺訓練(平衡板和運動中的本體感覺訓練等)。