結果

　　由于髕股骨關(guān)節假體設計的演變，以及患者選擇與手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步讓整個(gè)置換術(shù)的結果具有相當多變異性。已發(fā)表的髕股骨關(guān)節成形術(shù)文獻中使用的評分系統多有差異，因此造成相互比較上的困難。例如膝關(guān)節協(xié)會(huì )評估系統或是Oxford評分系統常用于退化性膝關(guān)節炎治療的評估，但在髕股骨關(guān)節炎的部分則需要特別工具作為評估系統，例如Bristol系統、Bartlett系統、Fulkerson系統以及Lonner系統等，然而上述系統均未被嚴謹驗證。Fithian與Paxton認為，SF-36以及膝關(guān)節傷害與關(guān)節炎評分(KOOS)最適合評估髕股骨關(guān)節置換術(shù)的結果。

　　不同植入物的臨床結果

　　Richards?(Smith&Nephew)

　　此款植入物是屬于滑車(chē)高限制型(滑車(chē)組件深度較深)的產(chǎn)品。1979年，Blazina等學(xué)者首先發(fā)表一則包含57例Richards?的病例隨訪(fǎng)，指出其兩年的翻修率為16%。許多中短期隨訪(fǎng)的報告指出Richards?的早期再次手術(shù)率偏高，主因是因植入物位置不當產(chǎn)生的不穩定以及干涉。另外，亦有長(cháng)期Richards?的病例隨訪(fǎng)研究發(fā)表，一則11年的隨訪(fǎng)報告指出其存活率為75%；而另一篇文獻則指出在術(shù)后15-21年的手術(shù)滿(mǎn)意度可達86%；另外一則21年的隨訪(fǎng)報告則有69%的存活率。而在每個(gè)研究系列中，翻修術(shù)的主要原因均為脛股骨關(guān)節炎惡化。然而，大部分病例再次手術(shù)的原因是需要處理軟組織以解決術(shù)后并發(fā)癥，例如髕骨絆住感、半脫位或是持續性疼痛。Lonner等學(xué)者研究認為，深滑車(chē)設計的高限制型組件無(wú)法緩解髕骨軌跡不佳的問(wèn)題。患者使用此類(lèi)植入物須有良好的關(guān)節對位，或者在手術(shù)的過(guò)程中進(jìn)行額外調整。

　　Lubinus?(WaldemarLink)

　　關(guān)于此款產(chǎn)品的隨訪(fǎng)報告時(shí)間均為短期，Tauro等學(xué)者報道的植入物8年存活率達65%，但僅有45%得到佳或極佳的臨床結果，75%的翻修由于髕骨軌跡不佳所致。Smith等學(xué)者對45位置換術(shù)患者進(jìn)行了4年隨訪(fǎng)，患者平均年齡72歲，期間42%患者接受再次手術(shù)，有11%的患者改用人工全膝關(guān)節。Board等學(xué)者報道了17位患者平均19個(gè)月的隨訪(fǎng)結果，僅有53%的患者得到佳或極佳的術(shù)后結果，再次手術(shù)率為35%(包含24%改用人工全膝關(guān)節)。文獻認為此款植入物的容錯率很低，并建議不要使用。另外，亦有許多研究指出Lubinus?易發(fā)生術(shù)后髕骨軌跡不佳而須接受再次手術(shù)的問(wèn)題。整體而言，Lubinus?系統的術(shù)后結果因其并發(fā)癥發(fā)生率高以及早期翻修等問(wèn)題令人失望。

　　Autocentric?(Depuy)

　　關(guān)于A(yíng)utocentric?系統，各文獻的報道存在一定差異。部分文獻顯示，此系統具有不錯的中期術(shù)后結果(84%滿(mǎn)意度，66例，2-10年隨訪(fǎng))。當經(jīng)過(guò)平均16.2年的隨訪(fǎng)后，有14例因脛股骨關(guān)節炎惡化而接受人工全膝關(guān)節置換。相較于滑車(chē)發(fā)育不良而接受治療者，原發(fā)性髕股骨關(guān)節炎患者置換Autocentric?系統翻修率更高，植入物的16年存活率為58%。一篇文獻提到，對24位原發(fā)性髕股骨關(guān)節炎置換Autocentric?系統的患者進(jìn)行了平均4.8年的隨訪(fǎng)，再次手術(shù)比例高達87.5%，有29%的患者因脛股骨關(guān)節炎惡化或錯誤的髕骨軌跡而選擇人工全膝關(guān)節。另一篇研究指出此款植入物的10年存活率為62%，隨訪(fǎng)患者病因多為髕股骨關(guān)節炎，整體再次手術(shù)的比例相當高。滑車(chē)發(fā)育不良所導致的關(guān)節炎應是Autocentric?系統較合適的適應癥，而原發(fā)性或創(chuàng )傷后髕股骨關(guān)節炎則非首選。

　　LCS?(Depuy)

　　此款金屬背襯、可動(dòng)的髕骨組件可兼容髕股骨人工關(guān)節以及相關(guān)系列的人工全膝關(guān)節，但其他生產(chǎn)線(xiàn)的人工全膝關(guān)節則無(wú)法兼容使用，必須替換髕骨扣組件。部分學(xué)者曾報道此款有聚乙烯組件與植入物分離的問(wèn)題。有關(guān)此系統的第一則研究為平均4.5年的隨訪(fǎng)報告，在16個(gè)病例中93%患者獲得極佳的術(shù)后效果。然而，之后其他研究的結果卻不如該篇所述。

　　Arumilli等學(xué)者報道此款金屬背襯合并骨水泥固定式的植入物于術(shù)后兩年間會(huì )發(fā)生聚乙烯過(guò)度磨耗、金屬對金屬碰撞、聚乙烯斷裂或脫位等問(wèn)題。Charalambous等學(xué)者指出，兩年間共行17例翻修術(shù)(33%)，有16例改置換人工全膝關(guān)節，1例更換髕骨扣。另外，此研究描述了3例發(fā)生廣泛的金屬病變(metallosis)，以及數例因纖維組織長(cháng)入植入物周?chē)鷮е麦x股組件無(wú)法如設計般可動(dòng)的案例。因為此系統有高并發(fā)癥及早期失敗的風(fēng)險，在2009年時(shí)即已無(wú)在市場(chǎng)銷(xiāo)售。

　　Avon?(Stryker)

　　此款為第二代設計系統，類(lèi)似人工全膝關(guān)節的股骨處理模式，屬于前切型系統。Lonner等人首次報道了此款系統使用經(jīng)驗。此款系統的早期并發(fā)癥發(fā)生率低于Lubinus?系統。Starks等學(xué)者的兩年隨訪(fǎng)研究指出，所有病例均達良好以上，但有22%患者出現脛股骨關(guān)節炎的癥狀。Leadbetter等學(xué)者對79例患者進(jìn)行平均3年隨訪(fǎng)，有84%的病例得到良好以上的結果，且90%以上患者日常活動(dòng)期間無(wú)膝關(guān)節疼痛的情況。Ackroyd等學(xué)者的研究指出，此系列植入物的5年存活率為95.8%，80%病例感到滿(mǎn)意。主要并發(fā)癥為脛股骨關(guān)節炎惡化導致。

　　Odumenya等學(xué)者的研究顯示五年隨訪(fǎng)期間，無(wú)任何植入物取出的狀況；但有16%的病例觀(guān)察到髕骨傾斜，14%有髕骨外側半脫位，脛股骨關(guān)節炎惡化者有22%。Nicol等學(xué)者的研究顯示，主因為脛股骨關(guān)節炎惡化，平均7.1年隨訪(fǎng)期間的翻修率為14%。另外，其研究指出，因滑車(chē)發(fā)育不良所導致的髕股骨關(guān)節炎患者術(shù)后結果更理想。Mont等學(xué)者的7年隨訪(fǎng)研究指出植入物存活率達82%，其中3例發(fā)生無(wú)菌式松脫，2例脛股骨關(guān)節炎惡化。一般而言，Avon?系統的隨訪(fǎng)結果比其他系統更理想，而長(cháng)期使用結果則仍需要時(shí)間證實(shí)。

　　早期并發(fā)癥

　　髕股骨關(guān)節置換術(shù)的早期并發(fā)癥發(fā)生率高于人工全膝關(guān)節；早期的術(shù)后并發(fā)癥包含持續性前膝疼痛、髕骨感到有卡住或是撞擊感、以及伸肌裝置斷裂。不佳的股骨組件擺設會(huì )并發(fā)髕骨軌跡錯誤或是髕骨不穩定。Gadeyne等學(xué)者指出股骨組件擺設偏內轉者有較高的再次手術(shù)率。伸肌裝置的錯位以及股骨組件尺寸選擇過(guò)大均會(huì )造成前膝疼痛；而類(lèi)似的術(shù)后并發(fā)癥均容易導致術(shù)后早期的翻修術(shù)。髕骨周?chē)弁纯赡苁窃缙隗x股骨關(guān)節過(guò)度填塞的結果，其多發(fā)生在采用的組件較切除硬骨與軟骨為厚時(shí)。

　　最近一項研究顯示，術(shù)后過(guò)厚的髕骨易導致不佳的功能性結果。Lonner等學(xué)者指出術(shù)后不穩定往往是由不適當的軟組織松解所造成。同樣地，若無(wú)法透過(guò)脛骨結節截骨且向遠程移動(dòng)去解決髕骨高位問(wèn)題時(shí)則會(huì )增加術(shù)后髕骨的不穩定。許多早期的并發(fā)癥已因新一代的關(guān)節設計有所下降，舉例來(lái)說(shuō)，Ackroyd等學(xué)者的306例置換Avon?系統研究指出術(shù)后僅有4%發(fā)生前膝疼痛，5%發(fā)生有關(guān)伸肌裝置的并發(fā)癥以及1.6%發(fā)生關(guān)節纖維化。

　　后期并發(fā)癥

　　由于新設計的發(fā)展讓許多關(guān)于髕骨軌跡錯位的并發(fā)癥大量降低，現今髕股骨關(guān)節置換術(shù)最主要的翻修原因是脛股骨關(guān)節炎惡化。文獻顯示，在術(shù)后5-15年間因脛股骨關(guān)節炎惡化而接受翻修手術(shù)的比例達22%以上。Ackroyd等學(xué)者指出脛股骨關(guān)節炎惡化是后期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且其無(wú)法在髕股骨置換術(shù)后兩年內透過(guò)功能性結果以及疼痛等因子進(jìn)行預測。脛股骨關(guān)節炎惡化好發(fā)于原發(fā)性髕股骨關(guān)節炎的患者。Nicol等學(xué)者對103例接受Avon?系統置換的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，在術(shù)后平均7.1年間有12%的病例因脛股骨關(guān)節炎惡化而接受二次手術(shù)，平均時(shí)間為術(shù)后55個(gè)月。

　　若將接受髕股骨關(guān)節置換的病例根據病因分為原發(fā)性髕股骨關(guān)節炎和滑車(chē)發(fā)育不良時(shí)，可以觀(guān)察到原發(fā)性髕股骨關(guān)節炎組有17%發(fā)生脛股骨關(guān)節炎并需要翻修，相對滑車(chē)發(fā)育不良組則為0%。原發(fā)性髕股骨關(guān)節炎接受髕股骨關(guān)節置換術(shù)后持續發(fā)展為脛股骨關(guān)節炎相當常見(jiàn)，尤其是當進(jìn)行髕股骨關(guān)節置換術(shù)時(shí)即觀(guān)察到脛/股骨對位已有問(wèn)題。組件松脫是一個(gè)較為罕見(jiàn)的并發(fā)癥，Lonner等學(xué)者的7年隨訪(fǎng)報告顯示其發(fā)生率低于0.5%。大部份松脫的案例均發(fā)生在非骨水泥固定的組件。Gadeyne等學(xué)者發(fā)現組件松脫與股骨組件擺放位置不當有關(guān)。Kooijman等學(xué)者的平均15.6年隨訪(fǎng)報告顯示組件松脫率約在2%。

　　髕股骨關(guān)節翻修術(shù)

　　關(guān)于髕股骨置換術(shù)后翻修的研究相當少見(jiàn)；2006年，Lonner等學(xué)者描述10位患者共12例髕股骨關(guān)節翻修術(shù)，10例是因滑車(chē)發(fā)育不良繼發(fā)關(guān)節炎，2例是創(chuàng )傷后關(guān)節炎。患者自髕股骨置換術(shù)后至人工全膝關(guān)節置換術(shù)的平均時(shí)間為4年，翻修的原因包含脛股骨退化性關(guān)節炎6例，髕骨不穩定3例，合并上述兩種原因3例。所有病例全部接受后方穩定型的人工全膝關(guān)節置換，先前植入的髕骨扣為圓頂型的聚乙烯組件，位置以及固定性均良好，僅有少量磨損的跡象；滑車(chē)一致性與髕骨在股骨組件上的活動(dòng)軌跡結果滿(mǎn)意。

　　所有病例的髕骨組件仍保留在人工全膝關(guān)節使用，而股骨柄并不需要在翻修術(shù)中使用，因為原本的股骨組件移除在透過(guò)前端與遠程骨切除時(shí)所產(chǎn)生的骨缺損并不明顯。在人工全膝關(guān)節翻修術(shù)后的3.1年，患者的膝關(guān)節評分以及功能性均有顯著(zhù)改善，患者對于術(shù)后獲得的彎曲活動(dòng)度感到滿(mǎn)意。VanJonbergen等學(xué)者將14例由髕股骨關(guān)節置換轉為人工全膝關(guān)節置換的病例與一開(kāi)始即接受人工全膝關(guān)節的病例比較，在膝關(guān)節評分、功能性評分以及WOMAC三方面表現均相近；有3例接受髕股骨關(guān)節置換術(shù)患者于全人工關(guān)節置換翻修時(shí)需要進(jìn)行關(guān)節松動(dòng)術(shù)，因此，作者認為髕股骨關(guān)節置換術(shù)對于之后的人工全膝關(guān)節置換會(huì )有負面的影響。

　　在2008年的一篇研究提及14例植入Lubinus?系統的患者接受Avon?髕股骨系統翻修，患者于術(shù)后至接受翻修術(shù)的平均時(shí)間為67個(gè)月(范圍：7-128個(gè)月)；需要翻修的原因包含髕骨軌跡不當(8例)，聚乙烯磨損并滑液囊炎(9例)，滑車(chē)位置不當(3例)或髕骨位置不當(2例)，植入物尺寸過(guò)大(1例)。翻修過(guò)程中，有11例是替換兩個(gè)組件。在平均60個(gè)月的隨訪(fǎng)期間，患者均滿(mǎn)意翻修術(shù)后的結果；5位患者有脛股骨關(guān)節退化的情況，其中2位需要接受人工全膝關(guān)節置換。此研究提出髕股骨關(guān)節翻修并非一定要人工全膝關(guān)節置換術(shù)，可采用不同的髕股骨系統，不過(guò)在適應癥選擇上有相當的局限性。

　　未來(lái)研究方向

　　發(fā)表的文獻顯示髕股骨關(guān)節置換術(shù)后的結果與植入物設計、手術(shù)技術(shù)以及適應癥間有高度的相關(guān)性。目前現有的植入物設計已有大幅改善，許多手術(shù)工具、設備已經(jīng)不是問(wèn)題，因此作者認為在未來(lái)髕股骨關(guān)節置換術(shù)的結果仍有提升空間。導航手術(shù)是未來(lái)發(fā)展的方向之一，通過(guò)軟件運算可以提升髕股骨關(guān)節置換術(shù)的再現性。Cossey等學(xué)者以導航系統輔助置換Avon?的術(shù)后結果顯示，所有患者均有良好或極佳的術(shù)后表現，無(wú)早期失敗或是不穩定的情況發(fā)生。

　　機械人手術(shù)亦有機會(huì )強化定位準確性及提升手術(shù)再現性；術(shù)中則依據影像學(xué)檢查使用機械手臂協(xié)助截骨及擺放植入物。定制化植入物是另一個(gè)發(fā)展方向，透過(guò)三維重建技術(shù)可以重現病患的髕股骨關(guān)節曲率半徑。定制化植入物可以提供理想的骨覆蓋，且不會(huì )對髕骨產(chǎn)生過(guò)度載重。先前有使用KinamedCustomImplants?系統的25個(gè)病例，其結果令人滿(mǎn)意。在平均73個(gè)月的隨訪(fǎng)期間，所有患者均有良好或極佳的術(shù)后結果，且無(wú)患者接受翻修手術(shù)。

　　Butler等學(xué)者報道理22位接受Biomet?PerformaProsthesis定制化系統的患者術(shù)后結果，術(shù)后5年僅2位患者因關(guān)節僵硬接受關(guān)節鏡手術(shù)。除此以外，雙關(guān)節腔的手術(shù)置換也是一種新的選擇，即膝關(guān)節單髁置換合并髕股骨關(guān)節置換，部分隨訪(fǎng)結果顯示其結果令人滿(mǎn)意。上述包含髕股骨關(guān)節置換的雙關(guān)節腔置換術(shù)對于年輕、活動(dòng)度高的患者是一項可考慮的選擇，特別是那些在髕股骨關(guān)節置換后發(fā)生漸進(jìn)式單關(guān)節腔退化的病例。

　　結論

　　近年來(lái)許多研究證實(shí)，先進(jìn)的髕股骨系統設計以及手術(shù)技術(shù)為患者提供短、中期的良好術(shù)后結果，不過(guò)仍要謹慎選擇適應癥，其長(cháng)期結果仍需要進(jìn)一步的追蹤。