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兒童孤立性血尿

2017-09-13 來(lái)源:國際兒童專(zhuān)家頻道  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:診斷標準:肉眼血尿或者是鏡下血尿反復發(fā)作或持續存在,無(wú)蛋白尿或者是輕微蛋白尿;腎性血尿;無(wú)水腫、高血壓等臨床表現;
  孤立性血尿一般指患者無(wú)明確診斷的泌尿系統疾病或者是其他相關(guān)性全身性疾病,而尿中紅細胞的數量異常的一種疾病,該名稱(chēng)為臨床診斷(即不包括病理診斷)。2000年中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )腎臟病學(xué)組將其命名為“孤立性血尿”。該癥多在肉眼血尿、偶然檢查或體檢時(shí)發(fā)現,由于病因及發(fā)病機制復雜,病情易遷延反復,有部分病人最終發(fā)展至終末期腎病,造成家庭及經(jīng)濟的損失。
 
  一、孤立性血尿的診斷
 
  診斷標準:肉眼血尿或者是鏡下血尿反復發(fā)作或持續存在,無(wú)蛋白尿或者是輕微蛋白尿;腎性血尿;無(wú)水腫、高血壓等臨床表現;腎功能、生化以及免疫學(xué)檢查均正常;影像學(xué)檢查無(wú)結石或者是泌尿道的畸形。
 
  1.血尿診斷的評價(jià)目前大多數醫療機構采用快速敏感的試紙帶法檢測尿中潛血,現篩查可疑人群,再通過(guò)鏡檢確診。但很多情況下,二者的檢查會(huì )有所偏差,出現不一致的結果,如尿中紅細胞裂解,有時(shí)僅出現潛血陽(yáng)性而鏡下見(jiàn)不到正常形態(tài)的紅細胞;又如尿中存在具有過(guò)氧化物酶活性的尿酶、肌紅蛋白,均有出現潛血試驗假陽(yáng)性的可能。臨床上應充分了解各種檢驗方法的影響因素、質(zhì)量控制水平等,以便正確診斷本病。
 
  2.腎小球性血尿診斷血尿診斷以及進(jìn)一步檢查和處理的關(guān)鍵是區別腎小球源性和非腎小球源性血尿,目前臨床上多依靠尿中的紅細胞管型以及蛋白來(lái)區分。當尿中紅細胞大小不一、血紅蛋白含量和形態(tài)異常時(shí),常常提示腎小球源性血尿的可能性更大。自1986年開(kāi)始,楊霽云團隊應用相差顯微鏡、掃描電鏡觀(guān)測尿中變形紅細胞,當嚴重變形紅細胞(環(huán)狀、穿孔、芽胞狀)超過(guò)30%時(shí),診斷為腎性血尿;當紅細胞多為均一型,或者是紅細胞嚴重變形的數目不足15%時(shí),則診為非腎小球性,符合率達90%以上。因此認為尿中嚴重變形紅細胞(環(huán)狀、穿孔、芽胞狀)超過(guò)一定的數量時(shí)才具有臨床診斷的意義。并且,因為多種因素(如pH值及尿素、尿酶等的含量)可導致尿中紅細胞變形,所以在分析結果時(shí),還應注意排除其他因素的作用。以G1細胞5%為標準,董秀清等對腎小球性血尿診斷的特異性為100%,敏感性達85.5%,也強調此宜在尿液pH值<6.5、尿液滲透濃度≥400mmol/L時(shí)進(jìn)行。
 
  3.腎活檢對于小兒孤立性血尿是否需要腎活檢目前意見(jiàn)尚未達成一致。臨床工作者大多認為對于孤立性血尿,若家族有陽(yáng)性病史,鏡下血尿持續6個(gè)月至1年仍然存在,或者出現肉眼血尿、蛋白尿或發(fā)生腎功能異常時(shí)需要腎活檢,以便更有針對性地治療本病。但是,有報道在36例孤立性血尿的患兒中經(jīng)腎活檢而改變治療者僅1例,因此也有人提出小兒孤立性血尿不伴蛋白尿不必行腎活檢。楊霽云認為孤立性血尿患兒進(jìn)行腎穿刺可以明確疾病發(fā)生的原因,避免臨床上許多不必要的檢查,可以準確判定預后情況(如病檢為薄基底膜腎病時(shí)),同時(shí)還可以對可能進(jìn)展的疾病早期診斷,及早進(jìn)行治療(如局灶節段性硬化)。雖然是否需要腎穿意見(jiàn)不一,但是所有患者均需要密切觀(guān)察、隨訪(fǎng)病情變化。
 
  二、孤立性血尿的病理分析
 
  目前,臨床普遍認為IgA腎病是兒童孤立性血尿的最常見(jiàn)病因。1996年國內報道分析了341例孤立性血尿兒童的腎臟病理改變:肉眼血尿者占前三位的依次是IgA腎病、系膜增生、輕微病變,鏡下血尿者占前3位的依次是系膜增生、局灶節段性硬化、IgA腎病。國外Benbassat等報道的學(xué)齡兒童占前3位的依次是:IgA腎病、薄基底膜腎病和Alport綜合征。一般認為呈單純性血尿的IgA腎病病情進(jìn)展慢、預后好,但是Ronkainen報道有11%的IgA腎病在隨訪(fǎng)的10~20年內發(fā)展為腎衰竭。
 
  薄基底膜腎病(TBMN)也是兒童孤立性血尿的常見(jiàn)病因之一。臨床癥狀還可伴有輕度蛋白尿,腎功能多是正常的,電鏡發(fā)現腎小球基底膜變薄為本病的確診依據。TBMN是與家族遺傳有關(guān)的疾病。TBMN與Alport綜合征的鑒別一直對臨床醫生是一個(gè)挑戰,Alport綜合征的早期可以?xún)H表現為腎小球基底膜變薄,這一點(diǎn)也提示這兩個(gè)疾病的發(fā)病機制有重疊。目前已知40%的TBMN發(fā)病與COIAA3或COIAA4基因突變有關(guān)。理論上,TBMN的基因診斷是可能的,但是由于經(jīng)濟原因現在實(shí)施很困難,Ⅳ型膠原的僅α3-α5鏈的免疫學(xué)檢測目前應用也不廣泛。所以很多TBMN病例尚未明確診斷。此外,腎小球輕微病變、IgM腎病、局灶節段硬化(FSGS)、膜增殖性腎小球腎炎(MPGN)、膜性腎病(MN)等,均可見(jiàn)于孤立性血尿。
 
  三、孤立性血尿的預后及隨訪(fǎng)
 
  大多數研究表明孤立性血尿的預后良好。Hisano對136例孤立性血尿患兒隨訪(fǎng)6~13年,均未出現腎功能受損以及高血壓等情況。樊志榮等對72例患兒隨訪(fǎng)1~8年,結果顯示81%的患兒無(wú)血尿發(fā)作。莫櫻提出孤立性血尿患兒預后良好,隨訪(fǎng)期內無(wú)1例出現腎功能不全。總結資料顯示,本病患兒雖然很多仍有鏡下血尿的情況,但是很少發(fā)生腎衰竭。
 
  由于部分鏡下血尿僅為暫時(shí)性,對于診斷考慮為孤立性血尿患兒應于2~3周內再次尿檢。Ramjee等分析腎功能正常的血尿患者病理改變,無(wú)異常、薄基底膜腎病、IgA腎病、腎小球腎炎依次為26%、28%、30%、11%,其他5%;而伴有尿蛋白1~3g/d的患者依次為2%、4%、24%、50%和20%。所以從病理改變也能發(fā)現其病變種類(lèi)及嚴重性與是否伴有蛋白尿相關(guān)。因此對孤立性血尿患兒應密切觀(guān)察其變化、加強隨訪(fǎng)工作,便于盡早診斷和治療。
 
  近期國內研究對尿IL-6與孤立性血尿患兒的病程、尿沉渣計數、血沉、尿微量白蛋白、血肌酐及腎小球評分進(jìn)行多元回歸分析,發(fā)現尿IL-6與腎小球評分及血肌酐呈正相關(guān);尿IL-6水平與血沉,尿微量白蛋白相關(guān)但無(wú)統計學(xué)意義;尿IL-6水平與病程及年齡和尿沉渣計數無(wú)相關(guān)性,故臨床不能根據孤立性血尿患兒血尿嚴重程度而判斷該患兒的病理?yè)p害嚴重程度。由此推測尿IL-6可用于評價(jià)孤立性血尿腎小球病理?yè)p害嚴重程度的簡(jiǎn)易指標。
 
  四、孤立性血尿研究進(jìn)展
 
  隨著(zhù)腎穿刺活檢在臨床上應用,目前臨床上普遍認為血尿的產(chǎn)生與其RBC本身有著(zhù)密切的關(guān)系,但相關(guān)研究并不多見(jiàn)。有研究顯示,孤立性血尿的患兒RBC膜表面的SA含量以及AB結合量明顯比對照組低。Samoilov等研究顯示,在中毒性腎病及慢性腎功能衰竭患兒中存在RBC膜負電荷減少。因此,孤立性血尿發(fā)生可能與RBC膜負電荷下降有關(guān),具體的調控機制仍有待深入研究。未來(lái)在RBC結構及變形能力、本身電荷方面的進(jìn)一步研究將成為血尿機制的突破。
 
  有文章報道,伴有微量白蛋白尿的孤立性血尿患兒可能進(jìn)展為蛋白尿。169例孤立性血尿患兒進(jìn)行了尿微量白蛋白檢測,119例正常,其中薄基底膜腎病和正常腎組織占89%,IgA腎病占11%;50例微量白蛋白尿患兒中,IgA腎病占48%(24例),對其中22例患兒隨訪(fǎng)55個(gè)月,有5例進(jìn)展為蛋白尿。曾有研究對33例孤立性血尿患兒和50例正常兒童用放射免疫分析法檢測尿中Ⅳ型膠原(CI-Ⅳ)及層粘連蛋白(LN)進(jìn)行比較,結果提示,正常兒童尿中CI-Ⅳ和LN水平明顯低于孤立性血尿組患兒,孤立性血尿組中病理診斷為輕微病變組尿中CI-Ⅳ和LN水平低于腎小球局灶節段性透明變性和硬化組。尿中CI-Ⅳ和LN水平能間接提示腎臟病理變化的嚴重程度。因此,孤立性血尿患兒定期檢測尿中微量白蛋白、CL-Ⅳ和LN水平,對監測病情進(jìn)展和判斷預后具有一定的臨床意義。
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