病原學(xué)診斷難獲陽(yáng)性結果

　　膿毒癥根據嚴重程度可分為膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克是指嚴重膿毒癥給予足量的液體復蘇后仍然伴有無(wú)法糾正持續性低血壓，被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類(lèi)型。兒童膿毒性休克伴低血壓容量性休克，早期可表現為血壓升高，晚期為難治性低血壓。

　　兒童膿毒癥常見(jiàn)于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫病人等。僅有約45%的膿毒性休克患兒可獲得病原微生物陽(yáng)性血培養結果。

　　關(guān)于膿毒癥疾病的診斷，比利時(shí)學(xué)者在2016年急救醫學(xué)雜志發(fā)文指出，對101名膿毒癥病人的研究提示，膿毒癥病人的神經(jīng)功能紊亂與高泌乳血癥有關(guān)。

　　兒童膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動(dòng)過(guò)速(低體溫者可無(wú))，伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈。

　　需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等。尿量減少，液體復蘇后仍<0.5ml/(kg·h)，持續至少2h。實(shí)驗室乳酸性酸中毒，動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L。

　　嚴重膿毒癥：合并出現器官功能障礙表現的膿毒癥。

　　膿毒性休克：收縮壓<90mmHg或收縮壓較原基礎值減少>40mmHg至少1個(gè)小時(shí)，或依賴(lài)輸液及藥物維持血壓，平均動(dòng)脈壓<60mmHg；毛細血管再充盈時(shí)間>2秒；四肢厥冷或皮膚花斑；高乳酸血癥；尿量減少。

　　及時(shí)液體復蘇可提高生存率

　　早期液體復蘇

　　及時(shí)有效的液體復蘇與預后密切相關(guān)。2008年拯救膿毒癥運動(dòng)指南（SSC）提出，對低血壓或血乳酸升高>4mmol／L的膿毒癥患者，應立即進(jìn)行液體復蘇，而不是延遲至ICU收住后再進(jìn)行。應在1個(gè)小時(shí)內經(jīng)靜脈輸入抗菌藥物。病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗菌藥物靜點(diǎn)，避免用近期使用過(guò)的同類(lèi)抗菌藥物。

　　加拿大PICU學(xué)者于2016年在醫學(xué)雜志報道，1/3血漿輸注病人并無(wú)出血，也無(wú)預先計劃。而且大多數病人因輸注血漿后使凝血因子化驗結果受到影響，因此需規范血漿輸注。2012年SSC指南指出，在初期的液體復蘇中推薦使用晶體液，也可以使用和添加白蛋白，不建議使用羥乙基淀粉等分子質(zhì)量>200或取代度超過(guò)0.4。

　　控制感染

　　膿毒癥早期應盡快給予經(jīng)驗性抗生素治療，此舉可顯著(zhù)降低膿毒癥患者的病死率。所謂經(jīng)驗性抗生素治療應是根據本地區細菌流行病學(xué)特點(diǎn)和疾病的特點(diǎn)，針對性地選擇一種或多種抗生素，要達到足夠的治療濃度，同時(shí)根據病情進(jìn)行療效評估。一旦獲得細菌培養結果，應盡快改為靶向治療，使用有效的窄譜抗生素。聯(lián)合治療不超過(guò)3～5天，然后根據細菌敏感情況降階梯使用抗生素。

　　去除感染源

　　在膿毒癥治療的同時(shí)，應該積極尋找引起感染的原因，如果涉及外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應及時(shí)手術(shù)干預，清除病灶或進(jìn)行引流；若為醫源性材料感染（如靜脈導管、導尿管或植入人工器材等），應及時(shí)取出材料并做微生物培養。對于嚴重膿毒癥患者還應進(jìn)一步評估，確定其是否存在可控制的感染源。

　　血管活性藥物

　　巴西圣保羅醫院采用嚴格的隨機雙盲對照試驗對1個(gè)月~15歲的難治性膿毒癥休克患兒進(jìn)行研究，他們用多巴胺5~10mg/kg·min或腎上腺素0.1~0.3mg/kg·min，結果提示不合理應用多巴胺與死亡率增高有關(guān)。在液體復蘇基礎上休克難以糾正時(shí)，可考慮使用血管活性藥物。所有血管活性藥物的應用應在擴容和液體復蘇后才能使用，其根本目標是防止MODS的發(fā)生。

　　需要提醒的是，如果患者處于嚴重代謝性酸中毒情況下（PH<7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。

　　糖皮質(zhì)激素

　　目前，大劑量糖皮質(zhì)激素已不作為膿毒癥和感染性休克患者的常規用藥。嚴重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此對于經(jīng)液體復蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200mg~300mg。

　　此外，2012年SSC指出對嚴重膿毒癥患者要進(jìn)行程序化血糖管理，當連續兩次血糖水平>10mmol/L時(shí)，應開(kāi)始使用胰島素治療。連續血液凈化有利于腎功能的恢復，能保持機體內環(huán)境穩定及改善預后，在嚴重膿毒癥救治中展示了良好的前景。