原發(fā)性夜間遺尿癥的治療！

　　原發(fā)性夜間遺尿癥的治療進(jìn)展

　　夜間遺尿癥是兒童常見(jiàn)的一種疾病，臨床多指兒童5歲以后仍然夜間不能從睡眠中醒來(lái)而發(fā)生無(wú)意識的排尿，每周達2次或2次以上。其發(fā)病率約2％～15％，每年的自我緩解率為15％，2個(gè)橫向研究顯示2％遺尿兒童癥狀持續至成年期。對于不能緩解的遺尿癥，嚴重性隨年齡增加而加重，嚴重影響患兒的身心健康。原發(fā)性夜間遺尿癥(primarynocturnalenuresis，PNE)是指患兒多自幼開(kāi)始尿床且既往無(wú)持續6個(gè)月不尿床。

　　一、遺尿警報

　　遺尿警報因其較高的成功率和持久療效，目前是夜間遺尿癥的一線(xiàn)治療措施。遺尿警報是指小兒剛開(kāi)始排尿時(shí)感應器發(fā)出警報而喚醒小兒排出余尿，反復訓練以期最終能使小兒感受到尿意而醒來(lái)排尿。大多數研究者都認為遺尿警報的治療機制是條件反射訓練，是行為治療的一部分。最初的警報器是一個(gè)可置于患兒床單下的襯墊，近年來(lái)已有可置于內衣和睡褲的更小警報裝置。相對昂貴的藥物治療來(lái)說(shuō)，警報器治療是一種有效的治療選擇。遺尿警報治療因其經(jīng)濟、簡(jiǎn)單及低復發(fā)率，目前是遺尿癥一線(xiàn)治療選擇之一，但并不對所有遺尿患兒有效。治療效果差的相關(guān)因素包括治療前因素(白天遺尿、夜間多次尿床、既往治療失敗、患兒有精神心理問(wèn)題(精神發(fā)育遲緩、兒童對抗行為、家庭壓力大、厭惡家庭環(huán)境等)以及治療中因素(夜間尿床早、不能醒來(lái)對警報器作出反應或中途放棄等)。警報器治療成功依賴(lài)于家人的積極參與。指導者需要追蹤觀(guān)察，為患兒及其父母提供技術(shù)支持和鼓勵；如果治療6～8周仍無(wú)效，治療可停止，否則治療需持續2～3個(gè)月至患兒連續2周不尿床。

　　男用遺尿警報器

　　二、藥物治療

　　1.去氨基精氨酸加壓素（1-deamino-8-D-argininevasopressin，DDAVP）DDAVP因起效快，瞬時(shí)效應高，不良反應少，是目前夜間遺尿癥的一線(xiàn)治療藥物。DDAVP為天然加壓素類(lèi)似物，主要作用于腎集合管發(fā)揮抗利尿作用，有部分研究者認為，DDAVP亦作為一種攜帶串聯(lián)信號的中樞神經(jīng)遞質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統。DDAVP片劑或者凍干快速溶解片在睡前排尿前1h口服，在服用DDAVP前1h和隨后的8h須限制液體的攝取以達最佳濃縮能力和治療效果，以減少低鈉血癥和水中毒的風(fēng)險。DDAVP起效快，推薦初始治療持續2～6周以查明其抗利尿效果，如果有充分的效應，則治療可再持續3個(gè)月。如果患兒在初始治療后已完全起效，推薦中斷治療去查明問(wèn)題是否解決和治療是否需繼續；如果患兒不再有完全效應或一旦停止治療就復發(fā)則應該繼續治療或重新開(kāi)始治療。如果初始治療未取得效應，則應排除治療順從性差、睡前未排尿、不遵循藥物治療時(shí)間、在DDAVP攝入前1h或其后8h過(guò)多液體攝入等降低治療效果的因。如排尿日記表明夜尿量沒(méi)有減少，又尚未達到治療最大劑量，可適當提高劑量，并注意觀(guān)察療效。

　　Logistic回歸分析示治療反應強度與夜間利尿和年齡有關(guān)，順從性和劑量與治療反應相關(guān)，提示5歲以上PNE患兒臨床長(cháng)時(shí)間應用DDAVP是安全有效的。DDAVP治療無(wú)反應和部分反應者轉向遺尿警報治療，遺尿警報治療無(wú)反應和部分反應者轉向DDAVP治療，DDAVP和遺尿警報治療無(wú)反應和部分反應者轉向其替代治療可取得好的療效。DDAVP是遺尿患兒的不可缺少的安全有效的替代治療，緩慢停藥可減少復發(fā)。

　　2.抗膽堿能藥部分遺尿癥患兒對一線(xiàn)治療DDAVP和警報器治療無(wú)效，鑒于近年研究發(fā)現部分遺尿小兒有功能性膀胱小容量和膀胱逼尿肌過(guò)度活躍等表現，抗膽堿能藥被推薦為治療合并白天尿失禁的非單癥狀性遺尿（non-monosymptomaticnocturnalenuresis，NMNE）和難治性單癥狀性遺尿（monosymptomaticnocturnalenuresis，MNE）的二線(xiàn)治療措施。奧昔布寧和托特羅定是目前遺尿癥治療中應用最廣泛的膽堿受體阻斷劑。常見(jiàn)不良反應包括便秘、口干、泌尿系統感染，少見(jiàn)嗜睡、幻覺(jué)等中樞系統不良反應。托特羅定睡前1h口服，1～2個(gè)月內可見(jiàn)效果，如果效果不明顯且不良反應輕微則可上升至4mg，治療成功者每年至少減量3～4次，直至患兒終止治療時(shí)仍維持不尿床。目前抗膽堿能藥物在MNE治療的療效結論不一。DDAVP治療無(wú)效的PNE的患兒中，隨機雙盲應用托特羅定或安慰劑治療1個(gè)月，結果顯示托特羅定作為一線(xiàn)治療無(wú)效的難治性MNE，可應用抗膽堿能藥物作為可疑性膀胱逼尿肌過(guò)度活躍的經(jīng)驗治療。抗膽堿藥物在MNE治療中的作用尚需進(jìn)一步的多中心研究來(lái)驗證。

　　3.抗抑郁藥丙咪嗪曾經(jīng)是治療遺尿癥的主要藥物，但因為其嚴重的并發(fā)癥(心臟驟停、神經(jīng)系統不良反應、肝毒性)，目前不推薦該藥常規應用于遺尿癥，推薦在DDAVP、遺尿警報、抗膽堿能藥物治療均無(wú)效的重型遺尿或因為遺尿而有嚴重沮喪情緒者可選用。為減少其不良反應風(fēng)險，建議咨詢(xún)精神心理專(zhuān)家，并加強對患兒的宣教和監測，排除長(cháng)Q—T綜合征。患兒睡前服用丙咪嗪，反應良好者服藥1周可見(jiàn)效，一般療程為6個(gè)月，然后逐漸減量，若無(wú)復發(fā)則停藥。

　　三、聯(lián)合治療

　　為了進(jìn)一步提高遺尿癥的治療效果，近年有些學(xué)者對聯(lián)合治療進(jìn)行了探索。Lee等前瞻性研究158例PNE隨機分入聯(lián)用DDAVP與奧昔布寧組、單用丙咪嗪組和單用DDAVP組，結果顯示不管是MNE或NMNE，聯(lián)合治療組比單用DDAVP組及單用丙咪嗪組起效快，療效好。Vogt等的研究提示聯(lián)合治療效果好。而Ozden等研究則得出了不同的結果。

　　四、其他治療

　　生活管理是遺尿治療中的一個(gè)不可忽視的環(huán)節，包括生活指導及心理行為治療。鼓勵患兒白天攝取標準化足夠水量，至少1.5L，白天正常排尿4～7次；睡前2h不宜飲水，尤其對于膀胱過(guò)度活躍患兒；晚餐中勿過(guò)食蛋白質(zhì)及鹽類(lèi)，睡前排尿，限制攝取含有咖啡、巧克力等成分的飲料及食物；食物中補充足夠纖維，定時(shí)排大便，消除便秘癥狀。為患兒及家屬提供有關(guān)遺尿的信息，消除患兒因遺尿所致的愧疚心理，阻止家屬對患兒的懲罰及羞辱。堅持填寫(xiě)尿床記錄表，時(shí)常鼓勵患兒，有進(jìn)步時(shí)給予獎勵以增強其積極性。研究表明對患兒進(jìn)行膀胱排尿訓練、干床訓練和尿療法有助于降低患兒遺尿頻率。

　　總之，目前DDAVP和遺尿警報治療遺尿癥療效確切，已成為一線(xiàn)治療方案。但DDAVP和遺尿警報對治療抵抗的PNE治療效果目前仍不令人滿(mǎn)意，因而需要進(jìn)一步的研究，尤其是關(guān)于抗膽堿能藥物聯(lián)合DDAVP和(或)警報器治療療效研究已成為未來(lái)臨床研究熱點(diǎn)，相信不久的將來(lái)PNE的治療效果會(huì )得到進(jìn)一步的提高。