一、膀胱發(fā)育的控制

　　剛出生時(shí)為自主膀胱，即并無(wú)自主意識排尿，完全是膀胱充盈到一定程度后逼尿肌自發(fā)收縮排空膀胱。在出生后1年內，膀胱感覺(jué)開(kāi)始發(fā)育健全，表現為憋尿時(shí)患兒有明顯不適的感覺(jué)，而排空后有舒適的神態(tài)。每天排尿的次數從剛出生時(shí)的每天20次逐漸減至每天10次左右，并保持這種排尿狀況直至2歲左右。

　　2～4歲的學(xué)步嬰孩其真正的膀胱控制功能才開(kāi)始發(fā)育，大約18個(gè)月左右出現能控制膀胱的第一個(gè)表現，即能控制和適當延長(cháng)憋尿時(shí)間。由于排尿控制不但需要神經(jīng)系統的發(fā)育成熟，也需要一定的理解能力以配合其父母對其如廁能力的訓練。如孩子能感覺(jué)膀胱漲滿(mǎn)或膀胱空虛，或如需要能適當延長(cháng)憋尿時(shí)間，孩子即具備了良好的控尿能力。控尿發(fā)育的最后一步是如需要的話(huà)，能在任何時(shí)間內自主啟動(dòng)排尿反射。到4歲左右，除自主啟動(dòng)排尿外，大多孩子能具備基本的控尿排尿能力。一般來(lái)說(shuō)，排泄控制的發(fā)育次序：最先是夜間大便控制，接著(zhù)日間大便控制，后來(lái)是日間控尿，而最后才是夜間控尿。學(xué)齡前（4～6歲）孩子的排尿訓練應該完成。此時(shí)偶爾日間尿失禁并非少見(jiàn)，多與孩子的決斷能力較差所致，孩子常不能判斷膀胱憋尿是否已經(jīng)到極限，最終因膀胱過(guò)度充盈誘發(fā)逼尿肌無(wú)抑制收縮而發(fā)生急迫性尿失禁。隨著(zhù)孩子心身方面的日益成熟，控尿能力也將日益完善。學(xué)齡兒童應該有良好的控尿能力，并足以遵守學(xué)校的作息制度。如仍反復出現尿失禁，應及時(shí)就診作進(jìn)一步檢查。

　　二、影響尿控的發(fā)育因素

　　由于尿控涉及成熟的決斷能力，孩子必須有一定程度的行為成熟度。任何一般發(fā)育的延緩都將影響到孩子尿控能力的發(fā)育。與尿控相關(guān)的重要行為參數有注意力時(shí)間（attenUonspan）、關(guān)注單項事務(wù)和遵循說(shuō)明的能力。

　　臨床中年幼孩童尿失禁最常見(jiàn)的原因是如廁訓練不當所致。很多父母過(guò)早訓練孩子如廁，而有些還是僅僅是因為年幼末成熟，并非異常發(fā)育。還有些孩子因為行為問(wèn)題造成如廁訓練失敗，而尿失禁往往是孩子存在的一系列問(wèn)題之一，如除尿失禁外，可能還存在學(xué)習和相處等問(wèn)題。這些孩子可以先進(jìn)行一定的行為治療，或同時(shí)進(jìn)行尿失禁治療，也可等行為治療見(jiàn)效后再評估尿失禁的嚴重程度以決定是否對尿失禁作進(jìn)一步治療。如忽略整體行為治療單純注重尿失禁的治療很難起到明顯的療效。某些有嚴重排尿功能障礙的患兒，其嚴重的心理問(wèn)題可能繼發(fā)于嚴重的尿床。因尿床而產(chǎn)生的負罪感，或因此受到父母的不適當懲罰，常使孩子失去自尊而完全放棄控尿的能力。有時(shí)很難判斷原發(fā)和繼發(fā)因素，但是通過(guò)成功的控尿治療，患兒各方面行為問(wèn)題也得到了明顯的改善。

　　三、小兒尿失禁的分類(lèi)

　　目前對控尿發(fā)育成熟年齡前（4～6歲）出現遺尿或不自主排尿者有特殊的分類(lèi)和定A。夜間遺尿（nocturnalenuresis）或尿床（bed-wetting）指熟睡時(shí)不能延遲排尿而出現的尿失禁。夜間遺尿通常發(fā)生在6歲以前，主要與膀胱控制的能力延遲發(fā)育有關(guān)。對正常孩童來(lái)說(shuō)，10歲左右僅5％仍有遺尿，15歲左右降至1％。

　　日間遺尿則與夜間遺尿完全不同，對學(xué)齡兒童而言，出現日間遺尿者可能存在器質(zhì)性病變，應進(jìn)行系統的檢查。產(chǎn)生日間尿失禁的病因很多，如不良排尿習慣、脊髓發(fā)育不良或脊髓腫瘤等。全面檢查還應包括神經(jīng)系統。完全性尿者可能存在一些解剖缺陷，如尿道下裂、異位輸尿管開(kāi)口或神經(jīng)系統病>疾病所致的神經(jīng)原性膀胱等。還應了解有無(wú)大便失禁或腸道功能紊亂，如尿失禁和腸道功能障礙同時(shí)存在，如不同時(shí)處理，兩者的治療都很難起到療效。

　　四、初始評估

　　（一）病史

　　盡管診療科技發(fā)展迅速，但病史在診斷上仍起著(zhù)重要的作用。應了解誘發(fā)尿失禁的誘因、患病病程和嚴重程度。尿濕是否嚴重到需要更衣，或是新近發(fā)生的癥狀還是生來(lái)即有的表現。對孩子來(lái)說(shuō)偶爾一次尿失禁并無(wú)臨床意義，如出現日間尿失禁或長(cháng)期夜間遺尿等，應對患兒進(jìn)行全面評估。如了解孩子是否能自行排尿、兩次排尿期間有無(wú)尿失禁，每次排尿量。如女童兩次排尿之間仍有持續尿濕現象，提示可能存在異位輸尿管開(kāi)口。排尿后滴瀝可能與異位輸尿管開(kāi)口、逼尿肌收縮無(wú)力、不穩定膀胱等有關(guān)。應了解尿失禁是否存在尿急和急迫性排尿感，有無(wú)尿頻現象等。應詢(xún)問(wèn)父母是否發(fā)現孩子在尿失禁前有無(wú)一些特殊的動(dòng)作和姿勢，如兩腿交叉或下蹲等；有些患兒在及時(shí)采取某種姿勢后可預防尿失禁的發(fā)生或使急迫排尿感消失，提示可能存在膀胱過(guò)度活動(dòng)所致的急迫性尿失禁，也可能與學(xué)習排尿不良有關(guān)，或可繼發(fā)于泌尿系感染。還應通過(guò)患兒父母了解患兒排尿時(shí)尿線(xiàn)的粗細，是否有排尿間斷現象，排尿時(shí)是否需要腹壓輔助，了解有無(wú)便秘、大便失禁等腸道功能障礙癥狀。還應了解是否有其他病>疾病，是否因尿失禁接受過(guò)其他治療。最后還應了解患兒因尿失禁是否受到過(guò)父母的懲罰等可能影響孩子心理狀態(tài)的問(wèn)題。因此小兒尿失禁的治療需要有家庭的理解和參與，也需要患兒的配合。

　　（二）體格檢查

　　體格檢查要全面，不但要尋找產(chǎn)生尿失禁的體征，也要了解患兒全面發(fā)育的情況。腹部檢查應了解有無(wú)尿潴留或便秘產(chǎn)生腹部腫物，有無(wú)腹部壓痛。男童應檢查外生殖器，了解有無(wú)尿道下裂、包莖、包皮口狹窄等。女童應了解有無(wú)陰唇融合，尿道口與陰道口距離。如女童有持續漏尿現象，檢查時(shí)應注意持續漏尿部位，是經(jīng)尿道漏出還是其他途徑，后者多提示可能存在異位輸尿管開(kāi)口。骨骼系統檢查著(zhù)重于了解有無(wú)脊柱裂，如腰骶部有無(wú)色素沉著(zhù)、有無(wú)毛發(fā)和皮膚凹陷或竇道等骶裂體表征象。如有骶裂者常伴下肢感覺(jué)運動(dòng)異常。臨床評估

　　一、夜間和日問(wèn)遺尿發(fā)病率

　　夜間遺尿的發(fā)病率與年齡相關(guān)，3歲左右規律尿床者占43％，而4、5、6、7、8歲夜間遺尿的發(fā)生率分別為24％、23％、28％和8％。日間遺尿的發(fā)病率也與年齡相關(guān)，3歲左右為29％，4歲13％，5～8歲為5—10％。日問(wèn)遺尿有明顯的性別差異，7歲女童日間尿失禁的發(fā)生率（6％）明顯高于同齡組男童（3．8％）。對遺尿孩童行尿動(dòng)力學(xué)分析，結果發(fā)現充盈期膀胱不穩定收縮是患兒遺尿的主要發(fā)生機制。

　　二、小兒尿失禁的定義

　　有關(guān)小兒尿失禁的概念和定義有：遺尿、原發(fā)性夜間遺尿、繼發(fā)性夜間遺尿和尿失禁。

　　（一）遺尿（enuresis）

　　指與任何可知的結構問(wèn)題不相關(guān)（如中樞神經(jīng)系統和泌尿生殖系統形態(tài)正常）的尿液非自主逸出。這概念與成人尿失禁完全不同。國際尿控學(xué)會(huì )將遺尿定義為任何形式的尿液不自主逸出。遺尿必須進(jìn)一步分為日間遺尿、夜間遺尿或兩者兼有的混合性遺尿。

　　美國精神病學(xué)會(huì )將符合以下條件者診斷為原發(fā)性夜間遺尿：①反復將尿液排至床上或褲內（無(wú)論自主或非自主）；②每周最少出現2次，并連續3個(gè)月以上；或因此對其玩耍、學(xué)業(yè)（對孩子來(lái)說(shuō)指幼兒園和小學(xué)學(xué)習和活動(dòng)）或其他重要的功能產(chǎn)生有臨床意義的影響和損害；以及該異常行為并非僅僅一些病理生理因素的直接影響，如利尿劑、糖尿病、脊柱裂和驚厥性病>疾病等。除非有明顯的先天性或后天性病>疾病可能為尿失禁的病因，一般對7歲以?xún)鹊膬和z尿很少采取治療措施，因為在這年齡之前的遺尿自愈的可能性很大。

　　（二）繼發(fā)性夜間遺尿（secondarynocturnalenuresis）

　　指患兒膀胱晝夜控制發(fā)育成熟后至少6個(gè)月，再次出現遺尿者。常與孩子出現精神刺激有關(guān)。

　　（三）尿失禁（incontinence）

　　指尿液不自主從尿道逸出，可能與逼尿肌儲尿功能有關(guān)，如急迫性尿失禁，也可能與尿道括約肌功能有關(guān)，如壓力性或完全性尿失禁；下尿路梗阻或逼尿肌收縮無(wú)力所致的排尿障礙常導致充盈性尿失禁。尿失禁與遺尿的定義差異在于前者對尿失禁發(fā)生無(wú)特定時(shí)間限制，而后者一般指熟睡以后出現的尿液逸出現象，并非一定伴有器質(zhì)性病>疾病。

　　三、臨床表現

　　尿失禁可為潛在病>疾病的最初表現，有時(shí)已有明確的原發(fā)病>疾病，尿失禁以后才逐漸表現出來(lái)。表10—1所列為可能引起小兒尿失禁的相關(guān)病>疾病。對7歲以上的孩子，如仍未能發(fā)現潛在的病因將很少有機會(huì )能真正找到原發(fā)病>疾病。在小兒尿失禁臨床評估中需要回答以下問(wèn)題：①有神經(jīng)原性因素嗎？②是否存在其他潛在病>疾病？如解剖或其他因素？③有無(wú)日間遺尿（是否伴有夜間遺尿？）？④夜間遺尿是否為獨立存在的病>疾病？

　　（一）神經(jīng)原性因素的評估

　　如存在脊髓發(fā)育不良等明顯的神經(jīng)系統病>疾病，判斷尿失禁的原因并不困難。通過(guò)相關(guān)的檢查可確定產(chǎn)生尿失禁的原因。很多神經(jīng)原性病>疾病并非有明顯的臨床表現，因此對小兒尿失禁患兒應進(jìn)行詳盡的檢查了解可能發(fā)現的癥狀和體征。如病史應了解孩子出生時(shí)有無(wú)缺氧，有無(wú)產(chǎn)傷及損傷的部位，如運動(dòng)功能發(fā)育遲緩應作進(jìn)一步檢查。應詳細向父母和患兒本人詢(xún)問(wèn)有關(guān)排尿情況，如尿程和尿線(xiàn)，排尿時(shí)是否使用腹肌，尿線(xiàn)是否比別的孩子纖細，有否排尿中斷，咳嗽或哭鬧時(shí)是否出現尿失禁，在兩次尿失禁期間內褲是否能保持干燥，孩子能否感覺(jué)到膀胱漲滿(mǎn)，如出現以上種種情況，應作進(jìn)一步檢查以除外神經(jīng)原性膀胱。表10—2、3列舉了提示需要神經(jīng)泌尿評估的癥狀以及引起神經(jīng)原性尿失禁的常見(jiàn)病>疾病。

　　仔細詢(xún)問(wèn)是否有繼發(fā)性遺尿，即遺尿消失后6個(gè)月再次出現遺尿癥狀。是否伴有大便失禁，如兩者同時(shí)出現提示可能為神經(jīng)原性排尿功能障礙。壓力性尿失禁常與解剖發(fā)育不良或神經(jīng)系統病>疾病有關(guān)，而急迫性尿失禁通常為逼尿肌不穩定所致。急迫性尿失禁患兒常有特殊姿勢以抑制其急迫排尿感，如將會(huì )陰坐在自己腳后跟上（Vincent屈膝），或兩腿交叉，或壓住會(huì )陰和捏住陰莖等。

　　因很難從病史詢(xún)問(wèn)中了解尿頻、尿失禁的準確資料，因此臨床上采用排尿日記來(lái)詳盡紀錄病人的排尿狀況，其中包括每天排尿次數、每次排尿量、排尿時(shí)間、排尿前后伴隨癥狀、尿失禁時(shí)間、每天尿失禁次數、飲水時(shí)間和飲水量等。通過(guò)排尿日記不但能客觀(guān)定量了解患兒尿頻和尿失禁的嚴重程度和可能產(chǎn)生尿失禁的病因，也可通過(guò)排尿日記評估療效。

　　體檢應包括腹部、背部和外生殖器檢查以及神經(jīng)系統檢查。腹部檢查包括腹部皮膚感覺(jué)，下腹部叩診除外慢性尿潴留。外生殖器檢查了解有無(wú)外生殖器發(fā)育異常，會(huì )陰部皮膚感覺(jué)等。直腸指診了解肛門(mén)括約肌張力及球海綿體肌反射。背部檢查了解有無(wú)腰骶部皮膚凹陷、片狀毛發(fā)和色素沉著(zhù)等骶裂體表征象。如發(fā)現任何提示可能存在神經(jīng)原性病>疾病的體征，均應行進(jìn)一步檢查。

　　（二）其他可能引起尿失禁的潛在病>疾病的檢查和評估

　　陰道排尿又稱(chēng)尿道陰道反流，指排尿時(shí)由于尿液在陰道內滯留而出現排尿后陰道尿液滴瀝現象。正常女童如使用過(guò)大的坐便椅，為防止跌落使勁收縮兩腿可能出現類(lèi)似現象；而過(guò)胖女孩，因坐位排尿時(shí)大腿不能充分外展，也會(huì )出現使尿液反流至陰道。

　　陰道排尿與泌尿系陰道瘺不同，前者是發(fā)生在每次排尿后數分鐘，后者則存在持續

　　漏尿現象。陰道排尿和泌尿系陰道瘺一樣，可造成反復陰道炎和臀部疼痛等感染癥狀。可教女童排尿時(shí)盡量外展大腿，或將一側外褲完全脫下，便于大腿的外展。或讓女童反向坐在坐便椅上，有助于每次排尿能充分外展大腿。有陰道排尿者體檢時(shí)應注意是否存在陰唇融合現象，如存在陰唇融合，可造成嚴重的尿液陰道反流，應及時(shí)局部涂抹雌激素或外科手術(shù)分離之。

　　異位輸尿管開(kāi)口如異位輸尿管開(kāi)口于尿道括約肌的遠端，或陰道和直腸，即可造成尿失禁、輸尿管陰道瘺或輸尿管直腸瘺等。異位輸尿管開(kāi)口男患兒其開(kāi)口位置多位于尿道膜部括約肌的近端，如無(wú)開(kāi)口狹窄等畸形，一般無(wú)任何臨床癥狀。異位輸尿管開(kāi)口的女患兒其開(kāi)口位置可在尿道括約肌的遠端，甚至開(kāi)口于陰道前庭造成持續漏尿現象，但同時(shí)也有正常經(jīng)尿道排尿。如開(kāi)口至陰道，則有陰道持續漏尿現象，由于也有正常輸尿管開(kāi)口于膀胱，可同時(shí)存在正常排尿。

　　尿道上裂尿道上裂常伴尿道括約肌發(fā)育不良，輕者出現壓力性尿失禁，嚴重者表現為完全性尿失禁。體檢女童可見(jiàn)恥骨聯(lián)合分離，陰蒂分權和尿道平展開(kāi)口等。男童則畸形表現更為明顯。在進(jìn)行尿道上裂重建之前應進(jìn)行泌尿系影像學(xué)檢查和尿動(dòng)力學(xué)檢查，以了解上尿路有無(wú)其他先天異常以及膀胱尿道功能狀態(tài)，后者能準確預測手術(shù)后患兒能否恢復排尿。

　　后尿道瓣膜一般出生即有明顯的排尿困難癥狀，或有明顯的尿潴留。后尿道瓣膜的男童常同時(shí)伴有逼尿肌反射亢進(jìn)和膀胱／頃應性明顯減低，因此即使出生后很快行后尿道瓣膜切開(kāi)術(shù)后，仍可出現尿失禁癥狀。

　　糖尿病和尿崩癥這兩種病>疾病都有煩渴、食欲亢進(jìn)和多尿表現。由于尿量明顯增加，可加重甚至引起尿失禁的發(fā)生。夜間多尿常引起或加重夜間遺尿現象，但有些孩子盡管夜間多尿卻無(wú)夜間遺尿，目前這這些現象的發(fā)生機制了解甚少。總之兒童患有糖尿病和尿崩癥，如伴有尿失禁癥狀，原發(fā)病的控制能明顯緩解尿失禁。（三）同時(shí)有日間遺尿和夜間遺尿的臨床檢查和評估

　　1．Hinman綜合征典型的Hinman綜合征為男孩，同時(shí)伴有日間和夜間遺尿，反復泌尿系感染、便秘或大便失禁，體檢一般正常，無(wú)明顯的神經(jīng)系統病>疾病體征。膀胱區常漲滿(mǎn)，直腸指診常發(fā)現大便梗阻。該病有典型的類(lèi)似神經(jīng)原性膀胱的表現，卻無(wú)神經(jīng)系統病>疾病。典型的尿動(dòng)力學(xué)表現有充盈期膀胱內壓力明顯升高，排尿期逼尿肌反射功能明顯受損，常不能排盡尿液，由于低順應性膀胱，上尿路功能常受到明顯損害，甚至出現膀胱輸尿管反流。外括約肌肌電圖基本正常，但逼尿肌收縮時(shí)尿道膜部括約肌松弛不完全甚至出現痙攣。尿道膜部括約肌的這種表現類(lèi)似于逼尿肌括約肌協(xié)同失調，但有學(xué)者認為這可能是男童排尿行為障礙，有尿意收縮尿道括約肌試圖憋尿所致，常此以往，逐漸出現類(lèi)似逼尿肌括約肌協(xié)同失調現象。

　　2．不穩定膀胱連續影響日間遺尿是主要癥狀之一，為逼尿肌不穩定所致的急迫性尿失禁。大多數孩子一定程度的膀胱不穩定現象，尤其是膀胱充盈較滿(mǎn)的時(shí)候。這種不穩定現象也可刺激孩子神經(jīng)系統發(fā)育，在尚未出現嚴重合并癥時(shí)達到控尿能力。少數癥狀嚴重者不但有嚴重的尿頻、尿急和急迫性尿失禁，還可出現反復泌尿系感染和膀胱輸

　　尿管反流。在除外明顯的神經(jīng)原性因素后，這類(lèi)孩子5歲之前多無(wú)需治療。如5歲以后仍有日間和夜間遺尿，應仔細了解病史、體檢和尿液分析。非神經(jīng)原性或非解剖性的日問(wèn)遺尿通常采用保守治療，如定時(shí)排尿，也可同時(shí)輔助抗膽堿能藥物。如保守治療無(wú)效，或體檢有明顯的神經(jīng)系統異常征象，應進(jìn)一步進(jìn)行脊髓影像學(xué)檢查和尿動(dòng)力學(xué)檢查。

　　3．過(guò)少排尿排尿習慣不良，逐漸過(guò)少排尿，常此以往，膀胱容量逐漸增大，大約7％會(huì )出現逼尿肌反射低下。這些孩子的主要問(wèn)題是排尿閾值過(guò)高，每天常僅有2～3次排尿，在充盈至膀胱容量極限時(shí)，常因不能及時(shí)排尿而出現急迫性尿失禁。嚴重者常伴泌尿系感染和便秘。體格檢查一般正常，無(wú)神經(jīng)系統損傷跡象。

　　4．異常日間尿頻泌尿系統無(wú)明顯異常情況下出現嚴重的日間尿頻，大約每15分鐘一次。一般無(wú)尿痛和尿失禁癥狀。即使有夜間尿頻，大多只有3～4次，與日間尿頻程度上有很大差異。這種癥狀有自限性，一次發(fā)作常持續數月后自愈，或癥狀反復發(fā)作。檢查應注重了解病史、體檢和尿液分析，發(fā)現可能導致類(lèi)似癥狀的器質(zhì)性病>疾病。

　　5．壓力性尿失禁孩童出現壓力性尿失禁通常發(fā)生在膀胱極為漲滿(mǎn)時(shí)。但也有很多潛在的器質(zhì)性病>疾病造成，如尿道上裂、脊膜發(fā)育不良、創(chuàng )傷（如骨盆骨折和膀胱頸內切開(kāi)等）。

　　（四）僅夜間遺尿的臨床檢查和評估

　　首選應確定夜間遺尿是原發(fā)的還是繼發(fā)的，后者指原發(fā)性夜間遺尿癥狀緩解后6個(gè)月以上再次出現夜間遺尿現象。繼發(fā)性夜間遺尿常為孩童受精神刺激有關(guān)。如僅有夜間遺尿癥狀，在進(jìn)行治療前進(jìn)行體格檢查和尿液分析即可。如夜間遺尿患兒伴有反復泌尿系感染，發(fā)生膀胱輸尿管反流的可能性明顯增大，應做影像學(xué)或影像尿動(dòng)力學(xué)等進(jìn)一步檢查。

　　（實(shí)習編輯：姚嘉曦）