結核病診治全球現狀與前景展望

2014-09-16 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：雖然現如今結核病治愈率接近 100%，但仍是威脅公共衛生的一個(gè)重大問(wèn)題。隨著(zhù)耐藥結核菌的日益常見(jiàn)，目前結核成為全球范圍因感染性疾病死亡的第二大原因。

　　美國疾病預防與控制中心（CDC）Frieden博士等就此對全球結核患病情況、診治進(jìn)展和前景展望做一歸納，指出抗結核工作持之以恒的重要性。

　　全球結核患病現狀

　　據估計，2012年世界范圍內有860萬(wàn)人患結核病，全球結核發(fā)病比例為122人/10萬(wàn)人口，130萬(wàn)人因病死亡。不同國家發(fā)病率差異很大，發(fā)病率高者如非洲南部（莫桑比克和津巴布韋550人/10萬(wàn)人口、南非國家平均1000人/10萬(wàn)人口），發(fā)病率低者如美國、加拿大、西歐多數國家等（10人/10萬(wàn)人口）。

　　多重耐藥結核菌發(fā)病率雖然估計占全球新診斷病例的3.6％、之前治療病例的20.2%，但在俄羅斯聯(lián)邦及其他一些前蘇聯(lián)國家中，這兩個(gè)數據卻遠高于世界平均水平，分別為20％-35％和50％-69％。

　　在撒哈拉沙漠以南非洲地區，HIV感染促進(jìn)了結核的流行蔓延：HIV既可以使潛伏期結核感染再激活者增加，又可因HIV引起的免疫缺陷使患者暴露結核分枝桿菌后不久，快速進(jìn)展發(fā)病的風(fēng)險提高。

　　亞洲結核發(fā)病率相對較低，但那是因為亞洲人口基數龐大、超過(guò)非洲所致（分別為≥40億、約10億）。22個(gè)結核負擔最重的國家里、500萬(wàn)例結核病例中有75%分布在亞洲。在這些國家中，導致感染流行的主要原因包括擁擠、貧窮和結核病療程完成率不足。

　　盡管統計數據顯示結核現狀依然嚴峻，但自從20年前世界衛生組織（WHO）宣布結核成為全球公共衛生問(wèn)題以來(lái)，抗結核斗爭也取得了不少成績(jì)。

　　1995年，不到200萬(wàn)患者通過(guò)使用“WHO直接觀(guān)察治療短療程策略（DOTS）”成功治愈疾病，尚不足全球整體預計的四分之一；而截至2011年，將近500萬(wàn)患者使用DOTS成功治療，自1995年以來(lái)約有560萬(wàn)患者康復，同時(shí)避免了2200萬(wàn)患者死亡。

　　然而，衛生系統每年遺漏了約300萬(wàn)例結核患者。全球整體結核病死亡率平穩下降，盡管下降速度緩慢。自1990年以來(lái)，結核相關(guān)死亡率已下降45%，從25人/10萬(wàn)人口降至14人/10萬(wàn)人口。不同國家數據差異很大。

　　防控結核的最大風(fēng)險在于缺少行之有效的、目前可用的應對策略和措施。總結控制結核基本原則可歸納為以下3點(diǎn)：及時(shí)準確的診斷、基于診斷立即開(kāi)始有效治療并監督完成療程、切斷繼續傳播途徑。

　　結核病的診斷

　　目前，痰涂片找抗酸結核菌的微生物學(xué)檢查法仍是確診的主要方法，但使用有一定局限性；新型確診方法具有較高的敏感性，特別是在兒童和HIV合并感染人群中敏感性高（這兩個(gè)人群痰液涂片結果通常為陰性），同時(shí)新方法還可識別出利福平耐藥菌。

　　這些新檢驗方法可以在合適的基礎衛生條件下（如費用、需求情況、穩定的電力供應），加強涂片顯微鏡鏡檢效能，但尚不能替代痰涂片方法診斷結核。早期而準確的診斷方法便于及早開(kāi)始治療并降低結核人群播散。

　　快速而徹底地治療結核

　　所有結核確診患者都應立即接受完整而有效的治療。然而在臨床實(shí)踐中，高達10%-30%的實(shí)驗室痰找結核菌確診患者沒(méi)有及時(shí)開(kāi)始治療。究其原因，可能是因為實(shí)驗室、治療機構和患者間缺乏良好的溝通聯(lián)系導致的。

　　痰標本結果陽(yáng)性（通過(guò)顯微鏡鏡檢或分子診斷法確診）確定時(shí)間點(diǎn)，與啟動(dòng)治療時(shí)間點(diǎn)之間不應超過(guò)24小時(shí)。目前，診斷機構和治療機構間仍存在溝通問(wèn)題，一旦患者檢查結果陽(yáng)性，及時(shí)聯(lián)系患者的責任落實(shí)情況在許多醫療機構中仍不明確。

　　應每季度定期、常規對每個(gè)醫療機構進(jìn)行結核診斷和治療流程的監督評價(jià)，但在實(shí)際臨床實(shí)踐中，很少有治療單位知曉有多少比例的確診患者，在轉診至治療機構后，實(shí)際開(kāi)始接受了治療，或者清楚這些確診患者的預后信息（如治愈、死亡、失訪(fǎng)、痰涂片結果持續陽(yáng)性或培養結果持續陽(yáng)性）。

　　對結核診治醫療機構和患者實(shí)行有效而規范的監管，同時(shí)聯(lián)合治療方案療效管理和評估措施，對結核病控制工作具有十分重要的意義。其中，監管有助于明確患者為何不尋求醫療救治、如何改善接診服務(wù)以及教會(huì )工作人員怎樣開(kāi)展關(guān)鍵工作并準確記錄患者診治信息。

　　每季度進(jìn)行隊列分析，并反省回答2個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題：一是有多少例確診結核的患者，二是這些患者后續診療情況是怎樣的。這兩個(gè)問(wèn)題是有效控制結核及構建慢性病治療評價(jià)模型的標志性問(wèn)題。

　　支持性監督有利于協(xié)助衛生工作者改進(jìn)診療水平，這需要組織員工培訓提高專(zhuān)業(yè)技能，由高級別醫療機構或診療中心派遣專(zhuān)家對一線(xiàn)衛生工作者實(shí)行監督。定期、有計劃地對診所進(jìn)行實(shí)地考察，有助于監管人員審查患者登記信息、治療病例記錄和抽訪(fǎng)醫患人員，這對提高診療水平具有重要意義。

　　由一個(gè)專(zhuān)業(yè)中心單位實(shí)施領(lǐng)導、培訓、監督、數據分析、評估、報告并準確估測藥品儲備量（便于任何診所都不會(huì )出現藥品脫銷(xiāo)的情形），這對于保證療程完成率盡可能接近100%有所助益。

　　因為中心機構負責全國結核防控工作，所以不能直接稱(chēng)這樣一個(gè)體系是低效或不恰當的“垂直化”模式。雖然全球主要在結核防控工作中投入資金量增加，但在治療方案療效管理和監督方面的財政支持往往是不足的。

　　一直以來(lái)流傳著(zhù)關(guān)于是否有必要直接觀(guān)察療效的爭論。雖然正式規定往往要求實(shí)施治療觀(guān)察，但是實(shí)際情況常常并不執行，具體實(shí)施起來(lái)也很困難。隨機化臨床試驗是評價(jià)不同治療方案療效的金標準，可對各種方案設計提供重要信息反饋，但也許并不能準確評估觀(guān)察療效。

　　2007年一項涉及5個(gè)臨床隨機試驗的薈萃分析顯示，自我管理的治療與直接監督下的治療效果相當，但沒(méi)有臨床試驗為患者遠期預后情況提供數據支持，如復發(fā)、結核播散或出現耐藥性傳播等，所有這些都是重要的預后評估指標。此外，也無(wú)法評估與擴大國家計劃的相關(guān)性。

　　有效的治療觀(guān)察是一項構建、維系和強化醫患間關(guān)系的活動(dòng)，用以確保患者成為治療方案管理的中心，從而提高患者治愈的可能性。這是治療管理責任化落實(shí)的具體表現形式，如果患者中斷治療，該治療項目則需動(dòng)用有關(guān)資源重新構建聯(lián)系完成治療。

　　控制感染

　　在低資源配置但HIV感染負擔重、開(kāi)放性擁擠的醫院病房中，存在結核大量播散的可能性。南非地區已出現了大范圍的耐藥性結核病疫情。在醫院中，實(shí)施最簡(jiǎn)單的減少結核播散的方法，往往是最有效且最經(jīng)濟的，但實(shí)際上很少有機構能真正落實(shí)使用。

　　這些措施包括警惕疑似病例，確保結核可能感染者同其他人隔離開(kāi)來(lái)，并快速進(jìn)行檢測確診；將疑似耐藥性結核患者同其他結核患者分開(kāi)；確保開(kāi)窗通風(fēng)，增添窗戶(hù)和天窗，有條件時(shí)可構建室外等候區。

　　醫務(wù)人員是發(fā)生感染的高危人群，但在結核發(fā)病率高的地區很少設立衛生體系，用來(lái)監控工作人員的結核發(fā)病情況，且即使這樣做了，后續隨訪(fǎng)工作也很不完善。

　　耐藥性結核病

　　近年來(lái)耐藥性結核病患者比例有所增加，分析出現該類(lèi)患者的原因可歸納為以下兩點(diǎn)：其一，在人群聚集的空間缺乏感染控制措施，如醫療機構和監獄等，這導致出現原發(fā)性耐藥；其二，治療不徹底，特別是對痰涂片陽(yáng)性患者，導致患者獲得性耐藥。

　　對耐藥性結核病患者及時(shí)診斷、有效治療十分關(guān)鍵，尤其是在HIV高發(fā)病率地區。分子檢測可提高診斷率，但有效治療取決于藥敏實(shí)驗。理想情況下，所有的結核病患者或那些對先前治療方案無(wú)反應的患者，都應該進(jìn)行菌株分離耐藥性檢測。

　　治療耐藥性結核病是勢在必行的，但需要培訓醫療工作人員、對患者治療實(shí)施監督管理。二線(xiàn)藥物是指不包括氟喹諾酮類(lèi)在內的、療效略遜、毒性稍強于一線(xiàn)藥物且花費較高的藥物。增加診療資源是有必要的，但不必挪用現有資源用于結核病防控工作。

　　結語(yǔ)

　　“遺忘”是結核病防控工作中面臨的主要挑戰：政治領(lǐng)袖們“遺忘”了那些貧窮的、被剝奪人權的而最有可能感染并死于結核的群體；衛生部門(mén)領(lǐng)導者們“遺忘”了那些簡(jiǎn)單且技術(shù)含量要求不高的防病干預措施，因而忽略了療效觀(guān)察、實(shí)地監督、隊列監控與評估工作的核心價(jià)值所在；患者“遺忘”了他們是如何患病的，因而有可能在癥狀好轉時(shí)擅自停用藥物。

　　防控結核病任重道遠，貴在持之以恒：結核分枝桿菌在多數感染人群中可以存活很長(cháng)時(shí)間，可在治療初期數周時(shí)間內持續繁殖更多的細菌。因此，相應地要持續遵守防控結核基本原則，且并不只是停留在計劃層面，而是要確切落實(shí)行動(dòng)。

　　結核病防控計劃創(chuàng )新十分重要，可以采用并合理使用新技術(shù)手段，但必須伴隨有效的關(guān)鍵公共衛生實(shí)踐。

（實(shí)習編輯：周玉興）

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