【臨床表現】

　　1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應想到股骨頸骨折的可能。

　　2.體征

　　(1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。

　　(2)疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時(shí)，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。

　　(3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節外豐厚肌群的包圍，因此，外觀(guān)上局部不易看到腫脹。

　　(4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無(wú)移位的線(xiàn)狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車(chē)。對這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無(wú)移位穩定骨折變成移位的不穩定骨折。患肢短縮，在移位骨折，遠端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。

　　(5)患側大粗隆升高，表現在：①大粗隆在髂-坐骨結節聯(lián)線(xiàn)(Nelaton線(xiàn))之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側。

　　股骨頸骨折分類(lèi)方法有多種，概括起來(lái)可分為3類(lèi)：①根據骨折的解剖部位。②骨折線(xiàn)的方向。③骨折移位程度。

　　①按解剖部位分型：許多作者曾根據骨折的解剖部位將股骨頸骨折分為3型：頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節囊內骨折，而基底型則屬于關(guān)節囊外骨折。頭下型是指位于股骨頸中部的骨折，基底型是指位于股骨頸基底部與粗隆間的骨折。Klenerman、Garden等人認為在X線(xiàn)片上由于投照角度不同，很難區分頭下型與經(jīng)頸型。Klenerman、Marcuson及Banks均認為單純的經(jīng)頸型骨折極為罕見(jiàn)。由于經(jīng)頸型骨折發(fā)生率很低，各型X線(xiàn)表現受投照角度影響很大，目前此類(lèi)分型已很少應用。

　　②按骨折線(xiàn)方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根據股骨頸骨折線(xiàn)的方向將股骨頸骨折分為3型(圖2)：Ⅰ型骨折線(xiàn)與水平線(xiàn)夾角為30°;Ⅱ型骨折線(xiàn)與水平線(xiàn)夾角為50°;Ⅲ型骨折線(xiàn)與水平線(xiàn)夾角為70°。Pauwels認為，夾角越大，即骨折線(xiàn)越垂直，骨折端受到剪式應力，骨折越不穩定，不愈合率隨之增加。該分型存在2個(gè)問(wèn)題，第一，投照X線(xiàn)片時(shí)股骨頸與X線(xiàn)片必須平行，這在臨床上難以做到。病人由于疼痛等原因，在攝X線(xiàn)片時(shí)骨盆常發(fā)生傾斜，而骨折線(xiàn)方向便會(huì )改變。同一股骨頸骨折，由于骨盆傾斜程度的不同，在X線(xiàn)片上可以表現出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同結果。第二，Pauwels分型與股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死無(wú)明顯對應關(guān)系。Boyd、George、Salvatore等人發(fā)現在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率為0，股骨頭缺血壞死率為13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率為12%，股骨頭缺血壞死率為33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率僅為8%，股骨頭缺血壞死率為30%。由于Pauwels分型受X線(xiàn)投照影響較大，與骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對應關(guān)系，目前較少應用。

　　③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根據骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型(1961)(圖3)。Ⅰ型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但無(wú)移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，該型骨折X線(xiàn)片上可以看到骨折遠端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸;Ⅳ型完全骨折，完全移位。該型骨折X線(xiàn)片上表現為骨折端完全無(wú)接觸，而股骨頭與髖臼相對關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國際上已被廣泛應用。Frandsen等人對100例股骨頸骨折分別請8位醫生進(jìn)行Garden分型，結果發(fā)現，8位醫生分型后的相互符合率只有22%。對于移位與否的爭議占33%。由此可見(jiàn)，Garden分型中移位的判斷與主觀(guān)因素有密切關(guān)系。Eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡(jiǎn)單地分為無(wú)移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。

　　④AO分型：AO將股骨頸骨折歸類(lèi)為股骨近端骨折中的B型。

　　B1型：頭上型，輕度移位。①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻<15°。③無(wú)嵌插。

　　B2型：經(jīng)頸型，①經(jīng)頸部基底。②頸中部，內收。③頸中部，剪切。

　　B3型：頭下型，移位。①中度移位，內收外旋。②中度移位，垂直外旋。③明顯移位。

　　【診斷】

　　外傷史,髖部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髖、屈膝及外旋畸形，患側大粗隆在Nelaton線(xiàn)之上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側縮短，X線(xiàn)片及CT檢查，能確立診斷。