1.脊柱脊髓傷的臨床特點(diǎn) 視脊柱損傷的部位、程度、范圍、時(shí)間及個(gè)體特異性不同，臨床癥狀與體征差別較大。現就其共性癥狀進(jìn)行闡述。

　　(1)一般特點(diǎn)：

　　①疼痛：具有骨折患者所特有的劇烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，幾乎每個(gè)病例均出現，尤以在搬動(dòng)軀干時(shí)為甚，常感無(wú)法忍受。因此，患者多采取被動(dòng)體位而不愿做任何活動(dòng)。在檢查與搬動(dòng)時(shí)應設法減輕這一癥狀。

　　②壓痛、叩痛及傳導痛：骨折局部均有明顯的壓痛及叩痛(后者一般不做檢查，以免增加患者痛苦)，并與骨折的部位相一致。單純椎體骨折者，壓痛較深在，主要通過(guò)棘突傳導。椎板及棘突骨折的壓痛較淺表。除單純棘突、橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。

　　③活動(dòng)受限：無(wú)論何型骨折，脊柱均出現明顯的活動(dòng)受限。在檢查時(shí)，切忌讓患者坐起或使身體扭曲，以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經(jīng)根受損;也不應讓患者做各個(gè)方向的活動(dòng)(包括主動(dòng)與被動(dòng))，以免加劇骨折移位及引起副損傷，甚至造成截癱。

　　(2)神經(jīng)癥狀：這里的神經(jīng)癥狀指脊髓、馬尾或神經(jīng)根受累的癥狀。

　　①高位頸髓傷：高位頸髓傷指頸1～2或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷，如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過(guò)其代償限度時(shí)，患者多立即死亡。所幸該處椎管矢狀徑較大，仍有一定數量的存活者。但也可引起四肢癱瘓及因并發(fā)癥而發(fā)生意外。

　　②下位頸髓傷：下位頸髓傷指頸3以下部位的頸髓傷。嚴重者，不僅四肢癱瘓，且胸部呼吸肌多受累，僅保留腹式呼吸。完全性癱瘓者，損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。

　　③胸段或腰段脊髓傷：胸段或腰段脊髓傷以完全性損傷多見(jiàn)，尤其是在胸段。損傷平面以下感覺(jué)、運動(dòng)及膀胱和直腸的功能均出現障礙。

　　④馬尾傷：視受損的范圍不同，馬尾傷的癥狀差異較大，除下肢運動(dòng)及感覺(jué)有程度不同的障礙外，直腸、膀胱功能也可受波及。

　　⑤根性損害：根性損害多與脊髓癥狀同時(shí)出現，常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛，尤以完全性脊髓傷者多見(jiàn)，且常常成為該類(lèi)患者要求手術(shù)的主要原因之一。

　　(3)脊髓損傷平面的臨床判定：脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致，但其順序數卻因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特點(diǎn)而與脊髓損傷平面順序數不同。脊髓損傷時(shí)其椎節平面應該是：頸椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3，圓錐位于胸12與腰1之間處。此外，臨床上尚可根據受累肌肉的部位來(lái)推斷脊髓神經(jīng)根的受損平面，見(jiàn)表1。

　　(4)其他癥狀：根據骨折脫位的部位、損傷程度、脊髓受累情況及其他多種因素不同，脊髓損傷患者尚可出現某些其他癥狀與體征，其中包括：

　　①肌肉痙攣：指受損椎節椎旁肌肉的防御性攣縮。實(shí)質(zhì)上，它對骨折的椎節起固定與制動(dòng)作用。

　　②腹肌痙攣或假性急腹癥：常見(jiàn)于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經(jīng)叢，造成反射性腹肌緊張或痙攣。個(gè)別病例甚至可出現酷似急腹癥樣的癥狀與體征，以致因被誤診而行手術(shù)探查，最后在術(shù)中才發(fā)現系腹膜后血腫所致。

　　③發(fā)熱反應：多見(jiàn)于高位脊髓傷者。主要因全身的散熱反應失調所致，也與中樞反射、代謝產(chǎn)物的刺激及炎性反應等有關(guān)。

　　④急性尿潴留：除脊髓傷外，單純胸、腰段骨折患者也可發(fā)生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應。

　　⑤全身反應：除全身創(chuàng )傷性反應外，其他如休克、創(chuàng )傷性炎癥反應及其他各種并發(fā)癥等均有可能發(fā)生，應全面觀(guān)察。

　　2.脊髓損傷程度的判定

　　(1)一般判定的標準：關(guān)于脊髓損傷程度的一般判定標準各家意見(jiàn)不一。國內曾按傷者的運動(dòng)、感覺(jué)及大小便功能，依據是屬于部分障礙還是完全障礙，將脊髓損傷程度分為6級。這種分法雖簡(jiǎn)單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國外多采用Frank分類(lèi)標準，共分五級，即：

　　A級：受損平面以下無(wú)感覺(jué)及運動(dòng)功能。

　　B級：受損平面以下有感覺(jué)，但無(wú)運動(dòng)功能。

　　C級：有肌肉運動(dòng)，但無(wú)功能。

　　D級：存在有用的運動(dòng)功能，但不能對抗阻力。

　　E級：運動(dòng)與感覺(jué)基本正常。

　　也有人主張將其分為：脊髓完全性損傷，Brown-Séguard癥候群，急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類(lèi)。

　　(2)完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別：完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無(wú)困難，見(jiàn)表2：

　　(3)對嚴重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別：這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區分。作者認為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。

　　①足趾有自主性微動(dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷(圖10)。

　　②馬鞍區有感覺(jué)者屬不完全性脊髓損傷(圖11)。

　　③縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷(圖12)。

　　④有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷(圖13)。

　　⑤足趾殘留位置感覺(jué)者系不完全性脊髓損傷。

　　⑥刺激足底、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷(圖14)。

　　3.不同損傷平面時(shí)的癱瘓特點(diǎn) 從大腦至馬尾，不同平面受損時(shí)的受累范圍及特征各異，尤其是運動(dòng)神經(jīng)系統的癥狀與體征更有利于對受累部位的判定，現歸納如下(表3)。

　　4.上運動(dòng)神經(jīng)元與下運動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫師都應對上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現出的不同癱瘓特征有一個(gè)明確認識，以便于鑒別(表4)。

　　1.脊柱脊髓傷的診斷 在當前的設備條件下，對任何類(lèi)型的脊柱骨折的診斷都應無(wú)太大困難。由于MRI的出現，使脊髓損傷與脊休克的鑒別診斷問(wèn)題已有可能獲得解決。但無(wú)論如何，臨床診斷仍應放在首位。因此，對每位受傷者均要求按正規的臨床檢查順序進(jìn)行檢查，在獲取初步印象后再去做更進(jìn)一步的特殊檢查，這樣更有利于診斷的準確性和及時(shí)性。

　　(1)臨床檢查：對傷后早期來(lái)診者，應按順序快速作出以下判定：

　　①外傷史：應扼要、簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)患者或陪送者有關(guān)患者致傷機轉、著(zhù)地部位及傷后情況等，對全身情況不清者應邊檢查邊收取病史。

　　②意識情況：意識不清者表示顱腦多合并損傷，且危及生命，應優(yōu)先處理，同時(shí)迅速檢查雙眼瞳孔及對光反應，并注意雙耳及鼻孔有無(wú)腦脊液樣物及鮮血流出。

　　③心肺功能：檢查有無(wú)胸部合并傷。膈肌麻痹者，有可能系頸4以上損傷所致;血壓升高者多伴有顱腦傷;血壓過(guò)低者，則多合并有內臟、骨盆及嚴重的四肢傷，應迅速找出原因。

　　④脊柱局部：包括局部壓痛、雙側骶棘肌緊張度、棘突向后方突出的部位及程度以及傳導叩痛等均易于發(fā)現及確定診斷。檢查時(shí)切忌將患者任意翻動(dòng)，以防加重損傷的程度。

　　⑤感覺(jué)與運動(dòng)：應對上肢、軀干及下肢的感覺(jué)、主動(dòng)運動(dòng)做全面檢查，以推斷有無(wú)脊髓受損、受損平面及受損的程度等，對每例患者均不應遺漏。

　　⑥會(huì )陰部和足趾的感覺(jué)、運動(dòng)及反射：對脊髓受累者，尤其是嚴重型病例，均應對肛門(mén)周?chē)母杏X(jué)及縮肛反射、足趾的感覺(jué)與運動(dòng)等作出判定。即使有少許功能殘留，而肢體的感覺(jué)運動(dòng)基本消失者，也仍屬不全性脊髓損傷。因此，對脊髓受損程度的判定及與完全性損傷的鑒別至關(guān)重要，切勿忽視。

　　(2)影像學(xué)檢查：原則上以X線(xiàn)平片為主，再酌情輔以CT或MRI(見(jiàn)其他輔助檢查)。

　　(3)其他檢查：在臨床上常用還有脊髓造影(包括腦脊液檢查)、椎間盤(pán)造影、血管造影、硬膜外及脊神經(jīng)根造影、脊髓內鏡數字減影等影像學(xué)檢查，以及肌電圖、腦血流圖等，均可用于診斷及鑒別診斷。

　　2.脊柱損傷的定位診斷 對每例脊柱損傷均應進(jìn)行受損椎節的定位，尤應注意脊髓受累節段的判定。

　　(1)椎骨的一般定位：當對患者完成臨床檢查后，依據椎骨的特點(diǎn)及其體表標志，一般不難作出對受累椎節的定位。個(gè)別困難者可依據常規X線(xiàn)片或其他影像學(xué)檢查進(jìn)行定位。

　　(2)脊髓受累節段的定位：椎骨有外傷存在時(shí)，其受損節段與脊髓受累節段多相一致。但如波及脊髓的大根動(dòng)脈時(shí)，則脊髓受累的實(shí)際節段明顯高于受傷平面。因此，臨床判定脊髓受累平面時(shí)，切忌僅憑X線(xiàn)平片來(lái)決定，以防片面。現對脊髓受累不同平面的主要癥狀特點(diǎn)分別闡述。

　　①上頸髓損傷：上頸段主要指頸椎第1、2節段。為便于表達，現將頸髓分為頸1～4及頸5～8兩段。頸髓1～4之間受損時(shí)，病情多較危篤，且病死率高，約半數死于現場(chǎng)或搬運途中。其主要表現為(圖21)：

　　A.呼吸障礙：多較明顯，尤其是損傷在最高位時(shí)，患者常死于現場(chǎng)。患者因膈神經(jīng)受損程度不同而表現為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。

　　B.運動(dòng)障礙：指頭、頸及提肩胛等運動(dòng)受限，患者因脊髓受損程度不同而出現輕重不一的四肢癱瘓，肌張力多明顯增高。

　　C.感覺(jué)障礙：受損平面可出現根性痛，多表現在枕部、頸后部或肩部。在受損平面以下出現部分或完全性感覺(jué)異常，甚至消失。

　　D.反射：深反射亢進(jìn);淺反射，如腹壁反射、提睪反射或肛門(mén)反射多受波及，并可有病理反射出現，如霍夫曼征、巴賓斯基征及掌頦反射等均有臨床意義。

　　②下頸髓損傷：指頸5～8段頸髓受累，在臨床上較為多見(jiàn)，且病情較嚴重。其主要表現如下(圖22)：

　　A.呼吸障礙：較輕，因為雖胸部肋間肌受累但膈神經(jīng)正常。

　　B.運動(dòng)障礙：主要范圍為肩部以下的軀干及四肢。受累局部呈下神經(jīng)元性癱瘓，而其下方則為上神經(jīng)元性癱瘓。前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。

　　C.感覺(jué)障礙：根性痛多見(jiàn)于上臂以下部位，其遠端視脊髓受累程度不同而表現為感覺(jué)異常或完全消失。

　　D.反射：肱二頭肌和肱三頭肌腱反射以及橈反射多受波及而出現異常。

　　③胸髓損傷：胸髓損傷并不少見(jiàn)，患者因受損節段不同而表現出受累范圍不同的運動(dòng)及感覺(jué)障礙(圖23)。在通常情況下，受累范圍介于下頸段及胸腰段之間。

　　④胸腰段或腰髓膨大部損傷：主要表現為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累，臨床表現如下(圖24，25)：

　　A.運動(dòng)障礙：髖部以下多呈周?chē)园c瘓征，視脊髓損傷程度而表現為完全性或不全性癱瘓，輕者僅肌力減弱影響步態(tài)，重者則雙下肢呈軟癱狀。

　　B.感覺(jué)障礙：指臀、髖部以下溫覺(jué)、痛覺(jué)等淺感覺(jué)障礙。脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺(jué)喪失。

　　C.排尿障礙：因該節段位于排尿中樞以上，因此表現為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁(圖26)。膀胱在尿潴留情況下出現不隨意反射性排尿，與周?chē)耘拍蛘系K有所差異。

　　⑤圓錐部脊髓損傷：脊髓圓錐部位于脊髓的末端，因呈錐狀，故而得名。由于胸12至腰1處易引起骨折，因此此處的脊髓損傷在臨床上十分多見(jiàn)，其損傷時(shí)的主要表現如下(圖27)：

　　A.運動(dòng)：多無(wú)影響。

　　B.感覺(jué)障礙：表現為馬鞍區的麻木、過(guò)敏及感覺(jué)遲鈍或消失。

　　C.排尿障礙：因脊髓圓錐部為排尿中樞所在，所以脊髓完全損傷時(shí)會(huì )因尿液無(wú)法在膀胱內滯留而出現小便失禁。如為不完全性損傷，則括約肌尚保留部分作用，當膀胱充盈時(shí)出現尿液滴出現象，但在膀胱空虛時(shí)則無(wú)尿液滴出。

　　⑥馬尾受損：馬尾受損見(jiàn)于上腰椎骨折，臨床上多見(jiàn)，其主要表現如下(圖28)：

　　A.運動(dòng)障礙：指下肢周?chē)攒洶c征，其程度視神經(jīng)受累狀況差異較大，從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。

　　B.感覺(jué)障礙：其范圍及程度與運動(dòng)障礙一致，除感覺(jué)異常外，還常伴有難以忍受的根性痛。

　　C.排尿障礙：也屬周?chē)耘拍蛘系K。