臨床表現

　　尿路感染患者根據其分型不同，臨床可呈多樣化表現。本病臨床一般分為單純型(原發(fā)型)和復雜型(繼發(fā)型)兩種。

　　單純型尿路感染一般無(wú)生理或解剖異常，也無(wú)泌尿道手術(shù)和插管史，女性常見(jiàn)，多由大腸埃希桿菌從肛門(mén)或皮膚進(jìn)入尿道、陰道繁殖并傳播，感染上行至腎引起急性腎盂腎炎，性生活則更有利病原體的上行感染。

　　復雜型尿路感染多繼發(fā)于尿路結石、尿路功能紊亂、泌尿系手術(shù)及留置尿管后。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細菌性尿道炎;真菌性尿道炎;衣原體尿道炎;支原體尿道炎;滴蟲(chóng)性尿道炎;淋病;膀胱炎等。

　　臨床上所說(shuō)的尿路感染復發(fā)與復發(fā)性尿路感染是兩個(gè)不同的概念。尿路感染復發(fā)是指治療后菌尿轉陰性，但在停藥后6周內再發(fā)，且致病菌和先前感染完全相同。復發(fā)的常見(jiàn)原因有：尿路解剖或功能異常，引起尿流不暢;抗菌藥選用不當、劑量和療程不足;或由于病變部位瘢痕形成，血流差，病灶內抗菌藥物濃度不足。

　　復發(fā)性尿路感染是在1年內反復發(fā)作3次或3次以上者，稱(chēng)為復發(fā)性尿路感染。男性可因前列腺炎或增生、腫瘤引起。

　　重新感染是指菌尿轉陰后，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉陰6周后再發(fā)。婦女的尿路感染再發(fā)，85%是重新感染。

　　綜上所述，由于尿路感染臨床變化范圍廣泛，估價(jià)尿路感染患者的臨床十分困難。從頻發(fā)癥狀性膿尿到嚴重的腎盂腎炎，從無(wú)癥狀性細菌尿到癥狀性細菌尿(急性尿道綜合征)。有的患者可表現為明顯的寒戰，體溫39～40℃，劇烈的腰痛和明顯革蘭陰性化膿菌的體征，提示患有急性腎盂腎炎;另有患者可能無(wú)這些典型癥狀，但又不能排除涉及到腎臟的病變，可能為隱匿性腎盂腎炎。本病雖變化多端，但仍有其常見(jiàn)的臨床表現。

　　1.急性尿道綜合征 急性尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱(chēng)“無(wú)菌性尿頻-排尿不適綜合征”，是指僅有尿頻、尿急和(或)尿痛癥狀，而中段尿細菌定量培養陰性者。目前已部分明了急性尿道綜合征的原因。

　　有尿路感染癥狀的婦女中，40%～50%患者屬急性尿道綜合征。患此綜合征的婦女臨床上可基本分為2類(lèi)：

　　(1)膿尿和真性尿路感染：大約70%的急性尿道綜合征婦女，尿檢時(shí)有膿尿和真性尿路感染存在。這類(lèi)病人大部分為沙眼衣原體或常見(jiàn)的非致病菌如大腸埃希桿菌、腐生葡萄球菌感染，其細菌數少于有意義的細菌數(100～1萬(wàn)個(gè)/ml)。其他患者為尿道結核、真菌性尿道感染、或罕見(jiàn)的腹腔或盆腔內膿腫所致毗鄰尿道的炎癥。治療可服多西環(huán)素(強力霉素)0.1g，2次/d，療程7～14天，復發(fā)者需6周。同時(shí)需治療其配偶。

　　(2)無(wú)膿尿和致病菌存在：其余30%的急性尿道綜合征婦女雖有急性尿道綜合征，但無(wú)膿尿和致病菌的存在。推測這些癥狀的產(chǎn)生可能與外傷、性交損傷、局部刺激或過(guò)敏(如外用避孕藥、內褲上的有機纖維、染料等過(guò)敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清潔中段尿細菌培養陰性，并排除尿路結核、真菌、厭氧菌、衣原體、淋球菌感染的可能。本病治療應檢查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多數可能是焦慮性神經(jīng)官能癥的部分癥狀，可服用安定2.5mg，3次/d，谷維素10mg，3次/d，對減輕癥狀有幫助。

　　2.無(wú)癥狀性菌尿 無(wú)癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指無(wú)泌尿道感染表現，僅偶有些輕度發(fā)熱、乏力，但多次尿細菌培養陽(yáng)性，且菌落數大于1萬(wàn)～10萬(wàn)/ml。

　　本病多見(jiàn)于成年女性，發(fā)生率約為2%。以往認為此為一良性過(guò)程，無(wú)需治療。現經(jīng)大量研究證實(shí)，長(cháng)期的無(wú)癥狀性菌尿亦會(huì )損害腎功能，故治療應與有癥狀尿路感染相同。特別是在兒童，因常有膀胱-輸尿管反流存在，無(wú)癥狀性菌尿易引起上尿路感染。孕婦無(wú)癥狀性菌尿常易發(fā)展為急性腎盂腎炎而導致敗血癥，因此在孕早期就應開(kāi)始預防性治療，性交后應即服用呋喃咀啶0.05g、或頭孢立新0.25g，能有效防止尿路感染，且對母體和胎兒沒(méi)有影響。

　　3.復雜性的尿路感染 這一概念包括一系列廣泛的臨床綜合征，如無(wú)癥狀性菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎、顯性尿膿毒血癥。在泌尿道有結構異常(尿道或膀胱頸梗阻、多囊腎、結石梗阻、導管及其他異物的存在)、或功能異常(脊髓損傷、糖尿病或多發(fā)性硬化癥所致的神經(jīng)元性膀胱)、遺傳性尿道腎臟疾病或某一系統性疾病過(guò)程使患者對細菌侵入高度易感等因素時(shí)，病人常有泌尿道感染的存在。在上述情況存在時(shí)，能引起感染的病原微生物比單純性尿路感染更為廣泛，并且這些細菌對抗生素的耐藥性也較普遍人群要大的多。由于復雜性UTI的診治方法不同于那些非復雜性感染，所以臨床上區別對待很重要。

　　4.巨大腎膿腫和腎周膿腫 腎臟感染的兩種不常見(jiàn)類(lèi)型是巨大腎膿腫和腎周膿腫。過(guò)去，大多數腎膿腫是繼發(fā)于血行性感染的金黃色葡萄球菌或較少見(jiàn)的A族鏈球菌感染，膿腫主要位于腎的皮質(zhì);目前，大部分膿腫是繼發(fā)于腎結石、腎或輸尿管梗阻的情況，由常見(jiàn)的大腸埃希桿菌所致。典型的膿腫位于腎臟皮髓質(zhì)交界處。由既往存在的腎囊腫發(fā)生感染而形成腎膿腫比較少見(jiàn)。鄰近部位如結腸或下部肋骨膿腫等病灶局部擴散所致的腎膿腫較為罕見(jiàn)。腎膿腫可延伸進(jìn)入腎周?chē)M織。

　　腎和腎周膿腫的臨床表現常較為隱匿，有發(fā)熱、體重下降、夜間盜汗、厭食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎癥癥狀。有時(shí)由于梗阻而發(fā)生與菌血癥有關(guān)的急性臨床表現，或表現為特異性尿路感染癥狀如尿痛、血尿和明顯的尿潴留。體檢可發(fā)現肋脊角有觸痛，甚至可觸及包塊，但有30%～50%的病人體檢可以正常。常規實(shí)驗室檢查可發(fā)現有白細胞升高、貧血，尿檢查有炎癥改變如膿尿、蛋白尿或兩者均有，超過(guò)半數的病人在出現膿腫時(shí)尿中可培養到同樣的細菌。要確定診斷必須依賴(lài)于排泄性尿路造影證實(shí)腎臟有包塊的存在。核素掃描、超聲波及CT檢查也可發(fā)現腎內或腎周的炎性包塊。如果膿腫未能得到及時(shí)引流或抗生素治療，則膿腫可向腹腔、胸部或皮膚擴散引起并發(fā)癥。

　　診斷

　　由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發(fā)作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無(wú)癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出“尿路感染”的診斷，還必須對UTI患者進(jìn)行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪(fǎng)措施，進(jìn)而減少若干年后慢性腎功能損害的發(fā)生率。

　　事實(shí)上，臨床醫師對尿路感染病因的準確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的。病人若有明顯寒戰、高熱、劇烈腰痛、明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現，容易作出腎盂腎炎的診斷。但是，如果沒(méi)有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎。因此在診治可疑UTI的病人時(shí)，應該通過(guò)以下幾點(diǎn)綜合分析診斷：

　　1.診斷原則

　　(1)明確產(chǎn)生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。

　　(2)明確感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是僅限于下尿路。對男性病人，還應判定感染是否累及前列腺或膀胱。

　　(3)明確是否存在尿道結構或功能異常并選擇合理的臨床處理措施，如可對病人進(jìn)行膀胱鏡、排空性膀胱尿道造影、超聲波等檢查。

　　2.病史和體格檢查 雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒(méi)有明確的相關(guān)性，但通常可從所采集的詳盡病史中獲得有益的資料。

　　在檢查一位有急性UTI癥狀發(fā)作患者時(shí)，首先要考慮是否有提示全身性膿毒血癥或即將出現膿毒血癥的癥狀和體征，如突起的寒戰、發(fā)熱、呼吸急促、腹部絞痛和劇烈的腰痛等，這類(lèi)病人需要立即住院治療。如果病人無(wú)急性膿毒血癥，則應該注意病人既往是否有UTI病、腎臟病、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、其他神經(jīng)性疾病、腎結石、或先前有無(wú)泌尿生殖道器械操作等情況的存在。這些情況常易引起UTI，并且影響治療的效果。此外，仔細的神經(jīng)系統檢查對提示神經(jīng)元性膀胱的存在尤為重要。

　　對于復發(fā)性UTI患者，應特別注意詢(xún)問(wèn)性生活史、對治療的反應、停止治療與復發(fā)的時(shí)間關(guān)系：UTI復發(fā)與性交有關(guān)的女性患者，對每次性交后給予的抗生素治療可能有效;由沙眼衣原體感染所致的急性尿道綜合征女性患者，對抗衣原體治療可能暫時(shí)有效，但她們可從未經(jīng)治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感染)，只有在雙方同時(shí)治療時(shí)才能治愈。判斷女性UTI的反復發(fā)作是復發(fā)還是重新感染，可參考前次治療結束與下次出現感染癥狀之間的時(shí)間長(cháng)短。多數女性感染的復發(fā)是在4～7天出現。女性的重新感染，如果沒(méi)有膀胱功能障礙或某些其他泌尿道功能紊亂存在，兩次發(fā)作之間通常有一個(gè)較長(cháng)的間歇期。

　　對有持續性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常規治療之后很快復發(fā)。除此之外，應積極尋找是否存在前列腺梗阻對尿流的影響(例如：尿流變細，尿不盡感，夜尿或滴尿)。

　　對可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進(jìn)行檢查時(shí)，應注意詢(xún)問(wèn)在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史;以及是否存在腎臟功能異常表現，如高血壓、蛋白尿、多尿、夜尿和尿頻等。

　　尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實(shí)驗室檢查，有人曾報道對297例住院尿感患者的分析，有癥狀者只占66.5%。凡是有真性細菌尿者，均應診斷為尿感。真性細菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長(cháng);導尿細菌定量培養≥10萬(wàn)/ml;清潔中段尿定量培養≥10萬(wàn)/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。必須指明，有明顯尿頻、排尿不適的婦女，尿中有較多的白細胞，如中段尿含菌數>100/ml，亦可診為尿感，甚至在等待培養報告時(shí)，亦可先擬診為尿感。