骨膜反應

　　a.骨膜水腫

　　多數研究證明骨膜水腫是判斷有無(wú)隱匿性骨折及早期隱匿性骨折的重要征象。MRI的T2WI及增強T1WI可以清楚的顯示骨膜水腫，即骨皮質(zhì)旁的線(xiàn)形高信號影。對病變進(jìn)行MRI動(dòng)態(tài)增強掃描還可獲得水腫骨膜的時(shí)間-信號強度曲線(xiàn)，即骨膜在注射造影劑40秒內開(kāi)始逐漸強化，隨后出現強化峰值。病理學(xué)上可見(jiàn)水腫的骨膜組織結構疏松，膠原纖維束間隙增大，細胞形成層則無(wú)明顯變化。骨膜水腫常常與骨髓水腫及周?chē)浗M織水腫同時(shí)發(fā)生，其機制可能是充血性水腫。骨腫瘤動(dòng)物模型中，在骨髓腔內種植腫瘤后的15天內可見(jiàn)骨膜水腫發(fā)生，并且在腫瘤后期的生長(cháng)過(guò)程中，腫瘤鄰近正常部位的骨膜也可見(jiàn)水腫，與臨床骨腫瘤病例所見(jiàn)一致。所以認為骨膜水腫是骨膜新生骨尚未形成之前的一種早期骨膜反應。

　　b.骨膜掀起、增厚

　　隨著(zhù)病變的發(fā)展，病理性滲出、腫瘤組織等沿volkmann管行至骨膜下將骨膜掀起，同時(shí)刺激骨膜增生、增厚。在MRI上，增厚的骨膜于T1WI上為與軟組織信號相似的線(xiàn)形影，T2WI上呈較高信號線(xiàn)形影(圖2a)，可顯著(zhù)強化，x射線(xiàn)平片不能顯示骨膜增厚。在組織學(xué)上可見(jiàn)骨膜內、外層細胞增生，以細胞形成層的細胞數量及形態(tài)變化為顯著(zhù)特征，外層纖維束亦增生變厚，增厚的骨膜下可見(jiàn)骨樣組織形成。骨膜增厚的發(fā)生機制是骨膜外層的纖維層由周?chē)能浗M織如筋膜、脂肪、肌肉轉化形成，纖維層的纖維母細胞通過(guò)細胞核增大、胞漿增多轉化成骨原細胞，骨原細胞核進(jìn)一步增大并伴有絲分裂從而形成了有骨基質(zhì)分泌能力細胞出現的細胞形成層。骨膜增厚出現在骨膜新生骨形成之前，在骨膜新生骨不斷形成的過(guò)程中，始終見(jiàn)到增厚的骨膜覆蓋于骨膜新生骨表面。因此，骨膜增厚既是骨膜新生骨形成之前的早期骨膜異常，又為骨膜新生骨的不斷形成做了必要準備。

　　c.骨膜破壞

　　骨膜新生骨被破壞是惡性腫瘤常見(jiàn)的x射線(xiàn)征象，腫瘤破壞骨膜新生骨后亦可破壞骨膜，MRI上骨膜破壞表現為骨膜線(xiàn)形影中斷，腫瘤經(jīng)過(guò)破壞的骨膜向周?chē)M織侵犯。在對骨腫瘤動(dòng)物模型進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察的實(shí)驗中發(fā)現，骨膜的雙層結構并不是同時(shí)被腫瘤侵蝕的，而是骨膜內層細胞形成層首先被腫瘤細胞取代，膠原纖維層卻保持完整，在MRI上顯示為腫瘤假包膜。腫瘤繼續生長(cháng)，纖維層被破壞，骨膜在局部完全中斷，腫瘤自中斷的骨膜處侵入周?chē)尽⒓∪鈨龋藭r(shí)MRI可顯示骨膜的不完整。此結果與臨床骨腫瘤病例中腫瘤突破骨皮質(zhì)后瘤周常常見(jiàn)到分隔腫瘤與正常組織的“假包膜”的征象是一致的，病理學(xué)上亦可認為其是尚未被破壞的骨膜纖維層。有學(xué)者在腫瘤的分期中，將腫瘤破壞骨皮質(zhì)后是否侵犯骨膜作為腫瘤生長(cháng)分期的指標之一，雖然骨膜是否受侵尚不能明確提示腫瘤的預后，但骨膜及骨膜新生骨將病變組織與正常組織分隔開(kāi)來(lái)，可能對腫瘤的生長(cháng)有阻止和減緩的作用。

　　影像學(xué)者可觀(guān)察到的骨膜改變已不只局限在成骨后的階段，而是包括了骨膜水腫、骨膜增厚及骨膜破壞多種改變，這些無(wú)鈣化或鈣化不明顯的骨膜改變都是傳統x射線(xiàn)平片不能顯示的。如仍將“骨膜反應”等同于“骨膜新生骨”則不能全面描述現代影像學(xué)所顯示的多種骨膜改變。所以提出以“骨膜新生骨”代表傳統的“骨膜反應”，以“骨膜反應”代表x射線(xiàn)不能顯示的骨膜水腫、骨膜增厚和骨膜破壞，用“骨膜異常”包括骨膜反應和骨膜新生骨，從而達到全面、準確的描述骨膜改變的目的。