(一)發(fā)病原因

　　1.腦疾患

　　(1)腦血管疾病：常見(jiàn)有高血壓性顱內出血、動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、顱內動(dòng)脈炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管畸形及基底動(dòng)脈瘤破裂出血等，以顱內出血最為常見(jiàn)。研究顯示控制逼尿肌和尿道外括約肌的神經(jīng)傳導束與支配軀體感覺(jué)和運動(dòng)的神經(jīng)行走途徑幾乎相同，因此常同時(shí)受到損害。大腦中有許多參與排尿控制的神經(jīng)核團，如基底節、小腦、蒼白球、紋狀體、丘腦等，當上述神經(jīng)通路或核團受到損害時(shí)患者除有特殊的意識、感覺(jué)運動(dòng)功能障礙及原發(fā)疾病的臨床表現外，常有排尿功能紊亂。排尿功能異常的類(lèi)型因損害部位不同而異。

　　(2)帕金森病：是一種慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)功能失常，表現為肢體震顫，身體活動(dòng)遲緩，步態(tài)不穩，檢查時(shí)肢體有齒輪樣強直。25%～75%的患者有膀胱功能異常，主要表現為排尿起始困難，尿意急迫或急迫性尿失禁。

　　(3)腦腫瘤：腫瘤累及到額葉、基底節或中腦損害時(shí)可出現排尿功能異常，故此癥狀在一定程度上有提示定位診斷的意義。主要癥狀為尿頻、尿急及急迫性尿失禁。少數病例發(fā)生排尿困難及尿潴留。

　　(4)多發(fā)性硬化癥：為慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)疾病，其特點(diǎn)為腦及脊髓內發(fā)生散在的去髓鞘斑塊造成多種不同的神經(jīng)系統癥狀或體征。早期大約5%的患者可有膀胱功能異常，晚期則可達90%。可表現為尿頻、尿急、急迫性尿失禁，偶爾發(fā)生尿潴留。

　　(5)老年性癡呆：尿失禁為泌尿系統最常見(jiàn)的癥狀，多為急迫性尿失禁及失去意識控制性排尿。其發(fā)生機制主要是大腦皮質(zhì)對脊髓逼尿肌中樞失去了控制。

　　2.脊髓病變

　　(1)創(chuàng )傷：脊髓損傷分直接損傷、間接損傷及高速投射物損傷，其中間接損傷最常見(jiàn)如脊椎骨折、脫位或半脫位。脊髓損傷的早期為脊髓休克期，該期內損傷平面以下脊髓對其支配的所有組織器官失去控制能力。脊髓休克一般持續2～3周，有的長(cháng)達2年以上。損害后期，損傷部位纖維化瘢痕形成，可發(fā)生脊膜粘連，損傷部位神經(jīng)元由星狀細胞取代，脊髓膠質(zhì)化。

　　(2)脊髓疾病：如脊髓結核、椎間盤(pán)突出癥、轉移性腫瘤、頸椎病等。

　　(3)血管疾病：脊髓動(dòng)脈栓塞可造成相應部位脊髓的損害。

　　(4)神經(jīng)管閉合不全：以腰骶部最常見(jiàn)。大的缺損可造成脊髓脊膜膨出，多合并有脊髓發(fā)育不良。

　　(5)其他：脊髓空洞、脊髓灰質(zhì)炎、橫貫性脊髓炎及多發(fā)性硬化癥等，均可導致膀胱尿道功能障礙。

　　3.周?chē)窠?jīng)病變

　　(1)糖尿病：長(cháng)期糖尿病患者由于糖代謝紊亂，使神經(jīng)內膜的血管阻力增加，造成缺血缺氧，引起神經(jīng)細胞、神經(jīng)軸突變性、神經(jīng)纖維脫髓鞘改變。膀胱壁內神經(jīng)元密度變稀，軸突有退行性病變及神經(jīng)碎片，膀胱之傳入及傳出纖維傳導沖動(dòng)障礙，導致膀胱尿道功能失調。膀胱功能損害是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，Ⅰ型糖尿病患者中的發(fā)病率高達43%～87%。

　　(2)盆腔臟器切除術(shù)后：如直腸癌根治術(shù)、子宮癌根治術(shù)等，術(shù)后常發(fā)生排尿異常，發(fā)生率高達7.7%～68%。現已證實(shí)是由于手術(shù)對盆腔內副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)、盆神經(jīng)節及陰部神經(jīng)損傷所致。

　　(3)帶狀皰疹：帶狀皰疹病毒潛伏在脊髓后角細胞內，并沿神經(jīng)鞘擴散，破壞神經(jīng)，當累及腰神經(jīng)或骶神經(jīng)者可發(fā)生尿頻及尿潴留。

　　神經(jīng)原性膀胱分類(lèi)的方法很多，過(guò)去常用的分類(lèi)方法為Bors分類(lèi)法，分類(lèi)下列5類(lèi)：

　　1.上運動(dòng)神經(jīng)元病變 病變在脊髓中樞(S2～S4)以上，包括感覺(jué)支和運動(dòng)支。

　　2.下運動(dòng)神經(jīng)元病變 病變位于脊髓中樞(S2～S4)或中樞以下的周?chē)窠?jīng)，包括感覺(jué)支與運動(dòng)支。

　　3.原發(fā)性運動(dòng)神經(jīng)元病變 病變只限于運動(dòng)支，感覺(jué)支無(wú)病變，如脊髓灰質(zhì)炎。

　　4.原發(fā)生感覺(jué)神經(jīng)元病變 病變只限于感覺(jué)支。運動(dòng)神經(jīng)元病變，如糖尿病及脊髓癆引起的神經(jīng)原性膀胱。

　　5.“混合”病變 有關(guān)排尿的自主運動(dòng)神經(jīng)元病變(副交感神經(jīng))與體運動(dòng)神經(jīng)元病變不在同一水平，其中一個(gè)在上運動(dòng)神經(jīng)元，另一個(gè)在下運動(dòng)神經(jīng)元，或一個(gè)有病變另一個(gè)無(wú)病變。

　　這種分類(lèi)方法雖較詳盡，但太復雜，對治療方法的選擇缺乏指導意義。近年來(lái)國際上依膀胱充盈時(shí)逼尿肌有否無(wú)抑制性收縮分成二類(lèi)：

　　1.逼尿肌反射亢進(jìn) 逼尿肌對刺激的反應有反射亢進(jìn)現象，在測量膀胱內壓時(shí)出現無(wú)抑制性收縮。可伴或不伴尿道括約肌的功能障礙。

　　2.逼尿肌無(wú)反射 這一類(lèi)神經(jīng)原性膀胱的逼尿肌對刺激無(wú)反射或反射減退。在測量膀胱內壓時(shí)不出現無(wú)抑制性收縮。可伴或不伴尿道括約肌的功能障礙。

　　(二)發(fā)病機制

　　神經(jīng)源性膀胱病理生理上分為逼尿肌亢進(jìn)和逼尿肌無(wú)反射。逼尿肌不穩定(DI)，逼尿肌反射亢進(jìn)(DHR)和膀胱順應性減低是逼尿肌活動(dòng)亢進(jìn)的3種主要類(lèi)型，括約肌可表現為協(xié)調正常，外括約肌協(xié)同失調或內括約肌協(xié)同失調。逼尿肌無(wú)力(DVA)常見(jiàn)于神經(jīng)系統疾病的病人，而源于排尿期括約肌功能亢進(jìn)的膀胱出口梗阻(BOO)病人，同時(shí)伴充盈期逼尿肌反射亢進(jìn)的也很常見(jiàn)，男性DVA病人的綜合癥狀與BOO病人鑒別困難。因DVA可伴有括約肌協(xié)調正常、外括約肌痙攣、外括約肌去神經(jīng)、內括約肌痙攣等。

　　對神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類(lèi)有多種方法：

　　1.Hald-Bradley分類(lèi)法 以病變部位來(lái)反映功能變化：

　　(1)脊髓上病變者逼尿肌收縮與尿道括約肌舒張協(xié)調，多有逼尿肌反射亢進(jìn)，感覺(jué)功能正常。

　　(2)骶髓上病變者大多有逼尿肌反射亢進(jìn)，逼尿肌與尿道括約肌活動(dòng)不協(xié)調，感覺(jué)功能與神經(jīng)損害的程度有關(guān)，可為部分喪失或完全喪失。

　　(3)骶髓下病變包括骶髓的傳入和傳出神經(jīng)病變，由于逼尿肌運動(dòng)神經(jīng)損害可產(chǎn)生逼尿肌無(wú)反射，感覺(jué)神經(jīng)損害可致感覺(jué)功能喪失。

　　(4)周?chē)灾魃窠?jīng)病變絕大多數見(jiàn)于糖尿病患者，特點(diǎn)是膀胱感覺(jué)功能不全，剩余尿量增加，最后失代償，逼尿肌收縮無(wú)力。

　　(5)肌肉病變可包括逼尿肌自身、平滑肌性括約肌、全部或部分橫紋肌性括約肌。逼尿肌功能障礙最為常見(jiàn)，多繼發(fā)于長(cháng)期膀胱出口梗阻后的失代償。

　　2.Lapides分類(lèi)法 根據神經(jīng)損害后感覺(jué)和運動(dòng)功能改變分類(lèi)：

　　(1)感覺(jué)障礙神經(jīng)膀胱：是由于膀胱和脊髓間或脊髓和大腦間的感覺(jué)纖維傳導受阻所致。較常見(jiàn)于糖尿病、運動(dòng)性共濟失調、惡性貧血等。尿動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榘螂兹萘看蟆⒏唔槕浴⒌蛪撼溆€(xiàn)，可有大量剩余尿。

　　(2)運動(dòng)癱瘓膀胱：由于膀胱的副交感運動(dòng)神經(jīng)受損所致。常見(jiàn)原因為盆腔手術(shù)或損傷。早期表現為排尿困難、疼痛性尿潴留等。膀胱測壓顯示膀胱充盈可正常，但達到最大膀胱容量時(shí)難以啟動(dòng)自主膀胱收縮。后期表現膀胱感覺(jué)功能改變和大量剩余尿，膀胱測壓顯示膀胱容量增大，高順應性膀胱，不能啟動(dòng)逼尿肌收縮。

　　(3)無(wú)抑制性神經(jīng)膀胱：是由于能對骶髓排尿中樞發(fā)揮抑制作用的神經(jīng)中樞或神經(jīng)傳導纖維被破壞，失去了對骶髓排尿中樞的抑制作用，常見(jiàn)于腦血管疾病、腦或脊髓腫瘤、帕金森病、脫髓鞘疾病等。大多表現為尿頻、尿急、急迫性尿失禁，尿動(dòng)力學(xué)上表現為儲尿期膀胱不自主收縮，可以自主啟動(dòng)逼尿肌收縮排尿，一般無(wú)排尿困難和剩余尿。

　　(4)反射性神經(jīng)膀胱：源于骶髓與腦干間完全性感覺(jué)和運動(dòng)通路損害。最常見(jiàn)于外傷性脊髓損傷及橫斷性髓鞘炎，也可發(fā)生在脫髓鞘疾病，以及任何可能引起明顯的脊髓損傷的過(guò)程。典型表現為膀胱失去感覺(jué)，失去自主啟動(dòng)收縮的能力，但在膀胱充盈期可出現自發(fā)性逼尿肌收縮，有逼尿肌與括約肌協(xié)同失調。

　　(5)自主性神經(jīng)膀胱：是由于骶髓、骶神經(jīng)根或盆神經(jīng)損害，造成膀胱的感覺(jué)和運動(dòng)完全分離。患者不能自主啟動(dòng)排尿，沒(méi)有膀胱反射活動(dòng)。膀胱測壓顯示無(wú)自主或自發(fā)的逼尿肌收縮，膀胱壓力低、容量增大。

　　3.Krane-Siroky分類(lèi)法 根據尿動(dòng)力學(xué)檢查所示的異常進(jìn)行分類(lèi)：

　　(1)逼尿肌反射亢進(jìn)：逼尿肌在儲尿期出現自發(fā)或誘發(fā)的收縮即稱(chēng)為逼尿肌不穩定，如果合并有中樞神經(jīng)系統的異常，則稱(chēng)為逼尿肌反射亢進(jìn)。診斷標準為在儲尿期出現幅度超過(guò)1.47 kPa(15cmH2O)的逼尿肌不自主性收縮。分以下亞型：①括約肌協(xié)調正常：指逼尿肌收縮排尿時(shí)尿道括約肌能協(xié)調性松弛。②外括約肌協(xié)同失調：指逼尿肌收縮排尿時(shí)，尿道外括約肌仍處于收縮狀態(tài)，導致尿道開(kāi)放不全。③內括約肌協(xié)同失調：指逼尿肌收縮排尿時(shí)尿道內括約肌不松弛。

　　(2)逼尿肌無(wú)反射：指在排尿期逼尿肌不能收縮或收縮無(wú)力。可進(jìn)一步分為以下亞型：

　　①括約肌協(xié)調正常：指排尿時(shí)尿道括約肌能協(xié)調性松弛。

　　②外括約肌痙攣或失弛緩：表現為排尿時(shí)尿道外括約肌處于持續的收縮狀態(tài)。

　　③內括約肌痙攣或失弛緩：表現為排尿時(shí)尿道內口不開(kāi)放。

　　④外括約肌去神經(jīng)：指尿道外括約肌及盆底肌失去神經(jīng)支配后肌肉萎縮、松弛，致使膀胱尿道下垂，尿道成角產(chǎn)生排尿困難。