(一)發(fā)病原因

　　1.產(chǎn)前出血 主要是經(jīng)胎盤(pán)失血，包括胎兒-胎盤(pán)出血、胎-母輸血及雙胎間輸血。由于出血隱匿，出血量多少不等，出血速度可急可緩，因此臨床表現各不相同。

　　(1)胎兒-胎盤(pán)出血：指胎兒出血至胎盤(pán)而引起新生兒貧血，可出血至胎盤(pán)實(shí)質(zhì)或出血導致胎盤(pán)后血腫，常見(jiàn)有以下兩種情況：

　　①臍帶繞頸：當臍帶繞頸時(shí)，因臍靜脈壁薄，收縮臍帶的壓力首先阻塞臍靜脈，然后才是臍動(dòng)脈，故胎兒不能得到從臍靜脈來(lái)的胎盤(pán)血，而臍動(dòng)脈仍繼續將胎兒血回流至胎盤(pán)。胎兒失血嚴重者，可喪失20%的血容量。

　　②剖宮產(chǎn)手術(shù)后：結扎臍帶前如嬰兒位置高于胎盤(pán)，這時(shí)通過(guò)臍動(dòng)脈的血繼續流向胎盤(pán)，而由于流體靜力的壓力，阻礙了血從臍靜脈繼續回流至胎兒，有報告剖宮產(chǎn)嬰兒血容量較陰道分娩者低。

　　(2)胎-母輸血：

　　①臍動(dòng)脈和絨毛間隙存在壓力差：臍動(dòng)脈和絨毛間隙存在壓力差，胎兒水分及代謝產(chǎn)物可達母體，因此胎兒血亦可循此途徑，特別是絨毛有破損時(shí)，血可直接進(jìn)入母血循環(huán)，有人檢查妊娠各期胎盤(pán)，發(fā)現胎盤(pán)屏障有不少小裂口，此乃繼發(fā)于血管的阻死和絨毛梗死。

　　②經(jīng)腹羊膜穿刺術(shù)：經(jīng)腹羊膜穿刺術(shù)已廣泛用于處理新生兒溶血病及圍生期遺傳代謝性疾病診斷，穿刺針頭可損傷胎盤(pán)引起出血。曾有報告10.8%胎-母輸血發(fā)生于診斷性羊膜穿刺后。

　　③其他損傷：外倒轉術(shù)、靜注催產(chǎn)素、母親妊娠高血壓綜合征等。

　　④胎盤(pán)絨毛膜血管瘤、絨毛癌等：胎兒紅細胞最早可在妊娠4～8周通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入血液循環(huán)，也可在臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生。

　　(3)胎-胎輸血(fetofetal transfutsion)：雙胎輸血是單絨毛膜雙胎妊娠的一個(gè)合并癥，其圍生期發(fā)病率及死亡率均高，1941年Herlitz首先報道，目前對其臨床表現已有較多的認識，但發(fā)病機制仍不清楚，近年來(lái)在病因研究方面有一定進(jìn)展，因此在處理上也有所突破，增加了存活率。

　　發(fā)生雙胎輸血的重要條件是雙胎胎盤(pán)間具有共同的胎兒血管床，根據胎盤(pán)血管注射牛奶的研究，單絨毛膜雙胎幾乎全存在這種血管吻合，有動(dòng)脈間，靜脈間，毛細血管間的吻合，但多發(fā)生在動(dòng)，靜脈交通型，這是1882年Schatz提出，稱(chēng)之為“第三循環(huán)”，供血兒動(dòng)脈血至胎盤(pán)絨毛葉，從靜脈回流入受血兒，此病的發(fā)病機制已受到下列新的概念的挑戰：

　　①雙胎間血清蛋白濃度區別：1963年Kloosterman提出供血兒通過(guò)血管吻合慢性丟失蛋白至受血兒循環(huán)，因蛋白不能通過(guò)胎盤(pán)，低蛋白血癥的供血兒循環(huán)中膠體滲透壓低，水分回流至母親體內。患兒脫水和生長(cháng)落后;而高蛋白血癥的受血兒其膠體滲透壓高，從母體吸收大量水分，患兒生長(cháng)較快，羊水過(guò)多，并可致全身水腫。

　　②雙胎間心鈉素水平區別：1989年Nageotte發(fā)現受血兒心鈉素水平高于供血兒，心鈉素釋放是由于血容量增加刺激而產(chǎn)生的，同時(shí)可促使胎兒尿產(chǎn)生增加，導致羊水過(guò)多，1992年Wieacker也同意此結論，指出羊水增多是由于抗利尿激素釋放受抑制所致。

　　③帆狀胎盤(pán)：1993年Fries等指出單絨毛膜妊娠合并帆狀胎盤(pán)者雙胎輸血多于不合并者，他們認為膜狀臍帶易受壓，血流通過(guò)臍靜脈到一個(gè)雙胎的量減少，而較多的血會(huì )通過(guò)胎盤(pán)血管吻合處流至另一胎兒，致羊水產(chǎn)生過(guò)多，又可反過(guò)來(lái)壓迫臍靜脈造成惡性循環(huán)，作者指出穿刺抽出大量羊水，不僅可緩解癥狀，也可作為直接病因治療。

　　④雙胎間胎盤(pán)功能的區別：1992年Saunders等提出雙胎輸血的病因是供血兒的子宮胎盤(pán)功能不全，胎盤(pán)循環(huán)周?chē)枇υ黾樱ㄟ^(guò)血管吻合促進(jìn)血分流至受血兒，1993年Vetter提出小的胎兒胎盤(pán)功能不全和生長(cháng)障礙的反應是釋放出生長(cháng)刺激物，但因本身胎盤(pán)功能不全而無(wú)法對此刺激物起反應;而另一胎兒其胎盤(pán)功能正常，通過(guò)血管吻合此生長(cháng)刺激物流入，受刺激后促進(jìn)生長(cháng)，此過(guò)程即稱(chēng)為“生長(cháng)因子后果”(growth factor sequence)。多由于分娩時(shí)產(chǎn)科意外情況、胎盤(pán)及臍帶畸形而引起。生后失血以臍部、胃腸道和內出血多見(jiàn)，近年來(lái)由于醫院性診斷性取血而引起失血也有所增加。

　　2.產(chǎn)時(shí)失血 多由于分娩時(shí)產(chǎn)科意外情況、胎盤(pán)及臍帶畸形而引起。

　　(1)胎盤(pán)異常：嚴重失血常發(fā)生于前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離或剖宮產(chǎn)時(shí)誤切胎盤(pán)而致失血，胎盤(pán)畸形以多葉胎盤(pán)較常見(jiàn)，每一葉發(fā)出一脆弱靜脈分支至胎盤(pán)，該血管易破裂出血。

　　(2)臍帶異常：正常臍帶可由于過(guò)度牽扯而突然出血，臍帶畸形如臍帶血管瘤、迷走血管等，后者是臍帶達到其植入處前分出1條或多條血管，其血管壁薄，缺乏臍帶膠樣組織的保護，極易破裂;臍帶帆狀植入胎盤(pán)，血管亦在無(wú)保護情況下穿過(guò)羊膜和絨毛膜之間，出血發(fā)生率為1%～2%。

　　3.生后失血 生后失血以臍部、胃腸道和內出血多見(jiàn)，近年來(lái)由于醫院性診斷性取血而引起失血也有所增加。

　　(1)臍部失血：原因可由于：

　　①斷臍時(shí)臍帶結扎不緊或臍帶殘端血管再度開(kāi)放而出血。

　　②經(jīng)臍帶靜脈插管進(jìn)行換血，換入庫存會(huì )有過(guò)多保養液的低血紅蛋白血。

　　③多次做診斷性臍靜脈取血。

　　(2)腸道失血：由新生兒出血癥、先天性腸道畸形或壞死性腸結腸炎引起。

　　(3)內出血：多由產(chǎn)傷引起，貧血常在生后24～72h出現，多伴有黃疸，有以下幾種情況：

　　①巨大頭顱血腫或頭皮腱膜下出血。

　　②顱內出血：如硬腦膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血量大者可致貧血，窒息缺氧所引起的早產(chǎn)兒腦室出血，出血量可達10%～15%患兒血容量。

　　③肝、脾破裂。

　　④腎上腺出血。

　　(二)發(fā)病機制

　　新生兒失血可由于胎盤(pán)的異常分離(胎盤(pán)早剝)，前置胎盤(pán)，產(chǎn)傷造成的臍帶撕裂，胎盤(pán)內臍帶呈帆狀附著(zhù)撕裂血管，剖宮產(chǎn)時(shí)切入前置胎盤(pán)所引起。如果分娩時(shí)臍帶緊緊纏繞在胎兒頸部或身體，動(dòng)脈血可從胎兒泵入胎盤(pán)，同時(shí)由于臍帶受阻，妨礙了血液通過(guò)臍靜脈回流到嬰兒;分娩時(shí)立即夾住臍帶可能造成嚴重的急性隱性失血(進(jìn)入胎盤(pán))。

　　在宮內的胎-母出血可造成嚴重程度不等的隱性失血。這種出血可能是急性或遷延性，也可能是慢性和反復性的。如果胎兒有對出血的代償，其血細胞比容的下降會(huì )有一段時(shí)間(因為血容量再擴張)。急性圍生期出血會(huì )導致胎兒或新生兒休克，血細胞比容的下降需要經(jīng)過(guò)數小時(shí)。對母血的Kleihauer試驗陽(yáng)性可證實(shí)胎母出血;當有胎兒紅細胞進(jìn)入母親血循環(huán)后，其抗酸洗脫的特性可為血涂片確定。

　　慢性胎-胎間的輸血可發(fā)生在單卵雙胎，他們共同的胎盤(pán)之間有血管相通。至宮內(在供血雙胎)隱性失血。