(一)發(fā)病原因

　　引起腦出血的病因很多，最常見(jiàn)的病因是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，其次為先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或溶血栓治療、淀粉樣血管病等引起的腦出血。根據病因分類(lèi)如下。

　　1.根據血管病理 常見(jiàn)有微動(dòng)脈瘤或者微血管瘤、腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內靜脈血栓形成、腦膜動(dòng)靜脈畸形、特異性動(dòng)脈炎、真菌性動(dòng)脈炎、煙霧病和動(dòng)脈解剖變異等。

　　2.根據血流動(dòng)力學(xué) 有高血壓和偏頭痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治療、嗜血桿菌感染、白血病、血栓性血小板減少癥等。

　　3.其他 顱內腫瘤、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。

　　4.原因不明 如特發(fā)性腦出血。

　　此外，有些因素與腦血管病的發(fā)生有一定的關(guān)系，可能是導致腦血管病的誘因：①血壓波動(dòng)：如高血壓患者近期沒(méi)有服用降壓藥物，或生氣著(zhù)急等，引起血壓增高，以收縮壓升高尤為重要。②脾氣急躁或情緒緊張：常見(jiàn)于生氣、與人爭吵后。③不良嗜好：如吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多、體重過(guò)重。④過(guò)分疲勞：如體力和腦力勞動(dòng)過(guò)度、排便用力、運動(dòng)。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.腦出血的發(fā)生機制

　　在發(fā)生機制上，實(shí)際上每一例腦出血并不是單一因素引起，而可能是幾種綜合因素所致。高血壓形成腦出血的機制有許多說(shuō)法，比較公認的是微動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō)。一般認為單純的血壓升高不足以引起腦出血，腦出血常在合并腦血管病變的基礎上發(fā)生。

　　(1)微動(dòng)脈瘤破裂：因腦內小動(dòng)脈壁長(cháng)期受高血壓引起的張力影響，使血管壁薄弱部位形成動(dòng)脈瘤，其直徑一般500μm。高血壓患者的腦內穿通動(dòng)脈上形成許多微動(dòng)脈瘤，多分布在基底核的紋狀動(dòng)脈、腦橋、大腦白質(zhì)和小腦中直徑在100～300μm的動(dòng)脈上。這種動(dòng)脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀，當血壓突然升高時(shí)，這種囊性血管容易破裂造成腦出血。

　　(2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死：長(cháng)期高血壓對腦實(shí)質(zhì)內直徑100～300μm小穿通動(dòng)脈管壁內膜起到損害作用，血漿內的脂質(zhì)經(jīng)損害的內膜進(jìn)入內膜下，使管壁增厚和血漿細胞浸潤，形成脂肪玻璃樣變，最后導致管壁壞死。當血壓或血流急劇變化時(shí)容易破裂出血。

　　(3)腦動(dòng)脈粥樣硬化：多數高血壓患者的動(dòng)脈內膜同時(shí)存在多樣病變，包括局部脂肪和復合糖類(lèi)積聚，出血或血栓形成，纖維組織增長(cháng)和鈣沉著(zhù)。腦動(dòng)脈粥樣硬化患者易發(fā)生腦梗死，在大塊腦缺血軟化區內的動(dòng)脈易破裂出血，形成出血性壞死病灶。

　　(4)腦動(dòng)脈的外膜和中層在結構上薄弱：大腦中動(dòng)脈與其所發(fā)生的深穿支-豆紋動(dòng)脈呈直角，這種解剖結構在用力、激動(dòng)等因素使血壓驟然升高的情況下，該血管容易破裂出血。

　　2.腦出血的病理生理機制

　　(1)主要病理生理變化：血管破裂形成血腫，其周?chē)M織在血腫形成30min后出現海綿樣變性;6h后鄰近的腦實(shí)質(zhì)內，隨時(shí)間變化由近及遠有壞死層、出血層、海綿樣變性及水腫等。

　　血腫周?chē)X組織的這些變化除了機械壓迫外，主要是血漿、血球成分，如血紅蛋白及其他血管活性物質(zhì)等起著(zhù)重要作用。

　　出血后顱內容積增大，破壞了顱內環(huán)境的穩定。所致的腦水腫導致顱內壓進(jìn)一步增高，同時(shí)也影響局部腦血流量和凝血纖溶系統功能。

　　腦出血除血腫本身的占位性損害外，還有周?chē)X組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂(如酸中毒)、血管運動(dòng)麻痹、血-腦脊液屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)對腦組織的損害。

　　①大分子物質(zhì)：血漿中的白蛋白、細胞膜性成分裂解及細胞內釋放的大分子物質(zhì)可參與腦水腫形成。

　　②血腫中的血管活性物質(zhì)：血腫中的血管活性物質(zhì)可向腦組織彌散，引起血管痙攣、血管擴張或血管通透性改變。

　　③血腫外的一些血管活性物質(zhì)：如組胺、5-羥色胺、激肽、緩激肽、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物增多，可加重腦組織損害。

　　④自由基：紅細胞外滲破壞，血紅蛋白分解釋放出鐵離子和血紅素，可誘導產(chǎn)生大量的自由基，加重腦損害。

　　⑤活性酶類(lèi)釋放：神經(jīng)細胞內含大量溶酶體，各種水解酶釋放至胞漿中，使神經(jīng)細胞進(jìn)一步損傷或壞死。

　　⑥內皮素釋放：由血管內皮細胞損傷產(chǎn)生的內皮素可導致細胞內鈣離子超載，致使血管收縮，加重腦缺血。

　　⑦興奮性神經(jīng)毒性氨基酸：損傷區興奮性氨基酸增加可促使神經(jīng)細胞壞死。

　　⑧各種免疫反應的參與：各種趨化因子促使中性白細胞向病灶轉移，并產(chǎn)生活性物質(zhì)、酶類(lèi)及自由基等，對局部腦組織造成直接而嚴重的損傷。

　　(2)腦水腫形成：水腫在出血灶周?chē)顕乐兀瑐却竽X皮質(zhì)、對側皮質(zhì)和基底核區也有水腫。血腫周?chē)X水腫既有血管源性，也有細胞毒性，遠離病灶的腦水腫是血管源性腦水腫擴散的結果。實(shí)驗顯示：自體血注入小鼠尾狀核研究發(fā)現同側基底核區水腫在24h內進(jìn)行性加重達高峰，以后保持恒定，直到第5天開(kāi)始消退。

　　(3)腦出血對凝血、抗凝、纖溶狀態(tài)的影響： 一般認為，急性期腦組織損傷后釋放組織凝血活酶，使血中凝血活性升高，抗凝血酶消耗性降低，纖溶活性代償性升高。對凝血過(guò)程的研究發(fā)現，出血后頭24h內，凝血塊形成過(guò)程中凝血酶的釋放，會(huì )引起鄰近腦水腫、血-腦脊液屏障破壞和細胞毒作用。

　　另外，紅細胞溶解，在最初出血后3天左右達高峰，是腦水腫形成的另一個(gè)機制，這可能與釋放游離血紅蛋白及其降解產(chǎn)物有關(guān)。最近研究表明，自由基、興奮性氨基酸和膜對鈣的通透性，是缺血性腦損傷的重要因素。氧自由基可能來(lái)源于花生四烯酸釋放，兒茶酚胺代謝，白細胞活化，一氧化氮合成和其他病理生理過(guò)程。三價(jià)鐵釋放，促使過(guò)氧化物和過(guò)氧化氫轉化成毒性更大的羥自由基，這是缺血性腦水腫的一種更重要的遞質(zhì)。血液和腦實(shí)質(zhì)能產(chǎn)生超氧負離子，這大概與血液分解產(chǎn)物包括三價(jià)鐵有關(guān)。

　　綜上所述，盡管腦出血的病理生理機制十分復雜，了解并掌握腦出血時(shí)腦損害的病理過(guò)程，將有助于藥物治療及促進(jìn)血腫的吸收和神經(jīng)功能的恢復。同時(shí)，對腦出血的病理生理機制的認識有待進(jìn)一步深入。

　　3.腦出血的主要病理改變

　　(1)出血部位：約70%的高血壓性腦出血發(fā)生在基底核區;腦葉、腦干及小腦齒狀核各占約10%。

　　腦深穿支動(dòng)脈常可見(jiàn)小粟粒狀動(dòng)脈瘤，高血壓性腦出血好發(fā)部位包括大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈(42%)、基底動(dòng)脈腦橋支(16%)、大腦后動(dòng)脈丘腦支(15%)、供應小腦齒狀核及深部白質(zhì)的小腦上動(dòng)脈支(12%)、頂枕葉及顳葉白質(zhì)分支(10%)等。殼核出血常侵犯內囊和破入側腦室，血液充滿(mǎn)腦室系統和蛛網(wǎng)膜下隙;丘腦出血常破入第三腦室或側腦室，向外損傷內囊;腦橋或小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下隙或第四腦室。非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下，常見(jiàn)于腦淀粉樣血管病、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病等所致。

　　(2)病理檢查所見(jiàn)：出血側半球腫脹、充血，血液流入蛛網(wǎng)膜下隙或破入腦室;出血灶形成不規則空腔，中心充滿(mǎn)血液或紫色葡萄漿狀血塊，周?chē)菈乃滥X組織、淤點(diǎn)狀出血性軟化帶和明顯的炎細胞浸潤。血腫周?chē)X組織受壓，水腫明顯，較大血腫可引起腦組織和腦室移位、變形和腦疝形成。幕上半球出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，常出現小腦幕疝;丘腦下部和幕上腦干等中線(xiàn)結構下移形成中心疝;如顱內壓極高或幕下腦干和小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝;腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接致死原因。

　　急性期后血塊溶解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成卒中囊。