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初入眼科臨床，經(jīng)常看到外傷淚小管斷裂的患者，處理經(jīng)驗不是很多，想請教各位

淚小管斷裂后究竟多少時(shí)間去接或不接？怎樣去把握才好？

各個(gè)醫院眾多文章都曾提到過(guò)不同的方法尋找淚小管斷端，各位的實(shí)際經(jīng)驗又是怎么樣的方法覺(jué)得最好呢？比如用“豬尾巴”，用粘彈劑，用染色劑，用牛奶？

找到以后怎樣處理才是最佳？（比如固定、縫合等）

gogoo

呵呵，有心人一定會(huì )想到辦法找到淚小管的。

我的辦法，基本可以確保100%找到，不過(guò)解剖知識一定要清楚喔。

1.充分暴露傷口：用鋒線(xiàn)縫住傷口的邊邊牽拉暴露最好，可以弄n根鋒線(xiàn)來(lái)暴露，反正一定要讓你完全看清傷口。

2.上顯微鏡：可以用5到8倍鏡，仔細尋找，只要傷口暴露得好，80%的淚小管斷裂都可以馬上找到。

3.如果還是找不到，怎辦?按解剖位置找，把牽拉鋒線(xiàn)松開(kāi)，復位傷口，看看眼瞼原來(lái)的位置，用淚道沖洗針頭從淚點(diǎn)進(jìn)去，看看淚小管顳側斷端的位置在哪，然后在其對應的鼻側傷口仔細尋找，應該可以找到。

找到后如何處理：

1.先擴張淚點(diǎn)和淚小管，可以用腰麻管植入；理想的方法是植入硅膠管，其植入方法你可能要花心思去找找啦。

2.植入后用6-0或者7-0可吸收鋒線(xiàn)間斷縫合淚小管周?chē)?～4針，肌層再縫合幾針，最后縫合皮膚。

硅膠管不需要固定，但是腰麻管要固定在皮膚上。

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補充幾點(diǎn)

充分的暴露傷口的斷面，讓患者的頭向傷口的鼻側盡量扭轉。

顯微鏡下合適的景深

ssam

我個(gè)人一般根據淚小管斷端情況將淚小管斷裂分為兩種：一種是銳器切割傷，其損傷特點(diǎn)是淚小管顳側斷端（近淚小點(diǎn)一端）比較整齊，鼻側端（近淚囊一端）位置一般比較淺，肉眼或鏡下均易于尋找；一種是撕脫傷，多為頓挫傷所致，其損傷特點(diǎn)是顳側斷端淚小管較長(cháng)（有時(shí)游離淚小管可達到2-3mm長(cháng)），這樣鼻側端位置就非常深，肉眼及鏡下均不宜尋找到斷端的粘膜，需要豬尾鉤協(xié)助。也有反向的撕脫，鼻側淚小管斷端比較長(cháng)，這種最容易處理。

如shenhiyan1983所言，有時(shí)外傷當時(shí)由于周?chē)M織腫脹，尋找淚小管不太容易，如果已經(jīng)找了很長(cháng)時(shí)間都沒(méi)找到，更加加重了組織的水腫，這樣可以等一兩天消腫后再找一下，可能會(huì )比較容易找到。但是如果有經(jīng)驗的話(huà)，一期吻合一般都會(huì )成功的。

eyeinf

外傷淚小管斷裂:

1.時(shí)間：外傷性淚小管斷裂因為都合并瞼皮膚裂傷，當然是越早越好，等的時(shí)間越長(cháng)組織化膿感染機會(huì )越多，越難做，我是只要有外傷性淚小管斷裂來(lái)就做，結果全科的外傷淚小管斷裂都基本是我做的，合計也有1千多例了。做這個(gè)手術(shù)要吃苦，有耐心。至于時(shí)間長(cháng)些或者己縫合皮膚轉院來(lái)的也可做。做的多了半個(gè)小時(shí)1個(gè)小時(shí)也就可以完成了.

2。接或不接：只要有淚小管斷裂都應該接。

3。尋找淚小管斷端：顯微鏡下就很容易找到，實(shí)在找不到再借助上淚點(diǎn)注水或有色劑。

4。找到以后怎樣處理才是最佳：當然是吻合!可以用6-0線(xiàn).有些報導用10-0線(xiàn)可能是騙人.

327500016

一點(diǎn)很重要,縫合最好用可吸收的7-0線(xiàn)做兩針褥式縫合,斷端卷向管腔外面,還有如植入腰麻管一周后要定期抽動(dòng)一下植管!如從鼻腔引出時(shí)用在鼻內鏡下確認是在鼻淚管開(kāi)口處引出!

sgang1521

個(gè)人強調一點(diǎn)

1、堅決不要用鑷子反復抓取淚小管斷端周?chē)M織（組織水腫會(huì )加重的啊）

2、淚小管斷端1~2針就可，縫合淚小管斷端不是說(shuō)的那么容易的了（在縫合的時(shí)候很別扭的）

3、找到淚小管斷端的方法：太多了，論壇上有好多可以吸取的經(jīng)驗，但是關(guān)鍵還是臨床見(jiàn)的多自然也就得心應手

哈哈，大家批評，謝謝

cj2005

本人才總結了用靜脈留置針治療外傷淚小管斷裂，給您們分享：

1、用雙氧水及生理鹽水清洗皮膚傷口，再用1：5碘伏消毒，注意保護角膜。特別是動(dòng)物咬傷的患者，一定要仔細處理，避免感染。

2、用2%利多卡因5ml加入0.1%腎上腺素0.01ml，做篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)浸潤麻醉，不做傷口局部注入，避免眼瞼腫脹，對于12歲以下的患者采用全麻下手術(shù)。

3、根據淚囊區受傷的部位，先找到斷裂的淚小管顳側端，用有齒鑷牽拉斷端，將斷裂的創(chuàng )面按解剖部位復位，估計淚小管斷裂鼻側端的位置，在顯微鏡下仔細查找鼻側端斷裂的淚小管。斷端≤6mm，容易在顯微鏡直視下找到淚小管鼻側斷端，可見(jiàn)淡紅色的環(huán)形小口。對于斷端＞6mm，淚小管鼻側斷端退縮于眼輪匝肌，不容易查找到淚小管鼻側斷端，適當轉動(dòng)患者頭部位置，讓受傷深部組織暴露，反復仔細查找，發(fā)現斷裂的鼻側端用鈍針頭沖洗，鼻腔有液體證實(shí)為斷裂淚小管的遠端。顯微鏡的運用很重要，要顯微鏡98%的短端都能找到。

4、對個(gè)別不能直接找到鼻側端的患者用淚道沖洗方法從上淚小管進(jìn)入，按壓淚囊注入生理鹽水，在裂傷的深部，有明顯的“泉涌”現象處可以發(fā)現下淚小管鼻側斷端呈光滑、淡紅色的淚道粘膜。

5、靜脈留置針制作：在距離尖端1mm剪斷，把尖端磨成鈍圓光滑，用淚點(diǎn)擴張器擴大下淚小點(diǎn)，用帶針芯靜脈留置針從下淚小點(diǎn)進(jìn)針，淚小管的顳側端出針，再由淚小管的鼻側端進(jìn)針，抵達骨壁后向下旋轉90°，向后下方向下插入鼻內管。拔出針芯用生理鹽水沖洗，鼻腔有液體證實(shí)靜脈留置針遠端在鼻淚管里。

6、用8-0無(wú)損傷可吸收縫線(xiàn)在靜脈留置針支撐的下淚小管斷裂處上、下和前方的板層縫合三針，不要穿透淚小管上皮以保護淚小管粘膜層，減少術(shù)后瘢痕形成

7、用5-0絲線(xiàn)分成縫合斷裂的皮膚，下瞼板與內眥韌帶縫合。靜脈留置針外端針翼縫合固定在下眼瞼皮膚上兩針，防止硅膠管的脫落。一定要縫在內眥韌帶上，避免下眼瞼外翻和傷口愈合不好。

手術(shù)后處理：術(shù)后全身用抗生素預防感染，局部結膜囊滴抗生素眼液，定期用生理鹽水2ml、地塞米松2mg、妥布霉素2萬(wàn)U混合液從靜脈留置針管中沖洗，3～4次/周，術(shù)后1周拆除皮膚縫線(xiàn)，3月拆除固定靜脈留置針管縫線(xiàn)，拔出靜脈留置針管，拔管后1月內每周沖洗淚道2次。

eyeinf

靜脈留置針

優(yōu)點(diǎn)：

1.粗細任意可選.

2.進(jìn)入鼻斷端時(shí)有足夠的硬度而易引進(jìn)入鼻腔.

缺點(diǎn):

1.作為義管太硬,在淚小管內自然形成直管,而不能滿(mǎn)足淚道的各個(gè)彎曲.

2.還是因為較硬不易固定,暴露端易造成其它部位的損傷.

個(gè)人認為靜脈留置針作為義管的可用性比硬膜外管差,當然更差于硅膠管。原因是比較硬造成的.

zxiuguo

1.接的效果較好，不然下瞼可能外翻。

2.一般是一期縫合或腫脹消退后。

3.顯微鏡下直接尋找最好。其他方法效果較差。（自我感覺(jué)）

4.可插入硅膠淚道引流導管，淚小管壁可縫合2針，周?chē)∪庖p合2～3針，注意要恢復淚囊后韌帶的解剖，分層縫合肌層、皮膚即可。

5.如果淚小點(diǎn)顳側移位，可做鼻側牽拉縫線(xiàn)

殺豬王子

我一直使用10-0線(xiàn)縫合，感覺(jué)比較容易斷，不過(guò)上面有醫生說(shuō)是吹牛，那我覺(jué)得倒不是的。10-0縫線(xiàn)還是能用的。

斷端有時(shí)確實(shí)很難找，即使使用了顯微鏡，并不像上面說(shuō)的一般能找到（可能本人經(jīng)驗不足，呵呵）。豬尾巴鉤本人使用得不習慣，一般還是用仔細找的辦法。提個(gè)問(wèn)題：腰麻管有時(shí)很難進(jìn)入鼻側斷端,請問(wèn)有什么好辦法？

游泳的魚(yú)兒

說(shuō)得都不錯，各人有各人的做法，但我覺(jué)得還有幾點(diǎn)需要注意：

1、應用顯微鏡還是不錯的選擇，視野好，容易找到斷裂的淚小管

2、個(gè)人認為術(shù)中盡量不要應用豬尾巴鉤，實(shí)在是容易出假道

3、在縫合淚小管兩斷端時(shí)我習慣用8-0縫線(xiàn)，不粗又不容易斷

4、注意縫合時(shí)盡量縫合嚴密，尤其是眼結膜部分，不要讓眼淚與淚小管斷端吻合口接觸，否則傷口不容易愈合，手術(shù)后容易導致不通，瞼緣的縫線(xiàn)需要2周后拆除

tangshy326

外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):1、找淚小管斷端，2、環(huán)形置管，3、吻合。找淚小管斷端和吻合樓上戰友談了很多很好的方法，受益非淺。我談?wù)劖h(huán)形置管的體會(huì )。

前幾年由于沒(méi)有專(zhuān)用的淚道管，找到斷端后，用硬膜外管直接從淚小點(diǎn)經(jīng)斷端插入鼻腔，然后從鼻腔抽出硬膜管，環(huán)形結扎后固定在面部。這個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)：置管容易，不會(huì )出現假道。缺點(diǎn)是：管太硬，容易引起淚小點(diǎn)撕裂及牽拉導致淚小點(diǎn)外翻；管暴露在面部，患者覺(jué)不適和不方便。后來(lái)采用gogoo戰友圖片所示的那種淚道管，這種管攜帶舒適，患者樂(lè )意接受，但是由于管細軟置管就往往不太順利，費時(shí)很長(cháng)，有時(shí)還得借助ENT的鼻內鏡。我覺(jué)得手術(shù)顯微鏡下找斷端不是太難，有時(shí)置管讓我很費勁，請高手指點(diǎn)。

海濱

上班有2年，自己做的淚小管手術(shù)大概有20多例吧！還沒(méi)有失敗。

第一，顯微鏡下，在淚阜附近基本能夠找到。

第二，基本是夜班時(shí)接診淚小管斷裂的患者，手術(shù)時(shí)基本是一人操作，所以充分暴露術(shù)野，非常重要，有時(shí)候自己將眼瞼皮膚用縫線(xiàn)給拉開(kāi)。

第三，手術(shù)時(shí)先用表麻，不給局部浸潤麻醉，這樣局部組織水腫輕點(diǎn)容易發(fā)現。

但是自己手術(shù)時(shí)，術(shù)中覺(jué)得對位很好，上下淚小點(diǎn)基本相同，可是術(shù)后發(fā)現，往往出現淚小點(diǎn)外翻，沒(méi)有功能。不知道各位有什么好的方法，給予介紹。

dylanwfh

淚小管吻合一直是一個(gè)難操作的小手術(shù)，細節問(wèn)題很重要，有時(shí)候手術(shù)是順利做下來(lái)了，可由于硅膠管處理不好脫出來(lái)，弄得個(gè)前功盡棄。我自己也做過(guò)幾例，就自己的感覺(jué)談點(diǎn)兒看法：

1.麻醉：開(kāi)始的時(shí)候局部麻藥不要用的太多，因為麻藥注入后組織水腫，掩埋小管內側斷端，增加尋找難度，一般尋找斷端的時(shí)候刺激較小，不會(huì )給病人帶來(lái)很大的疼痛，可先少用麻藥，斷端找到后插入硅膠管，然后再補充麻藥繼續下面的操作。

2.尋找斷端：熟悉解剖位置是關(guān)鍵，顯微鏡直視下一般能夠找到，對于豬尾巴勾的問(wèn)題，開(kāi)始的時(shí)候我對它也有點(diǎn)兒排斥，后來(lái)在上級醫師的指導下試了兩次，感覺(jué)還挺好用，預防假道形成的關(guān)鍵是要順著(zhù)淚小管的走向旋動(dòng)，勾的頭部要選圓鈍性的那種，

3.置入管的選擇：盡量選硅膠管，因為它質(zhì)軟、容易固定、刺激性小，腰麻管太硬，不好固定，很容易脫出。

4.斷端吻合，一般縫合三針，縫合時(shí)管壁周?chē)慕M織可以適當多帶一些。對于鋒線(xiàn)的選擇每個(gè)人都有自己的習慣，我一直用外科吻合血管用得7-0滑線(xiàn)，感覺(jué)不錯，因為這種線(xiàn)在做第一個(gè)線(xiàn)結時(shí)很牢固，一點(diǎn)兒也不滑脫，而且張力很大。

5.對于置入管的固定，采用豬尾巴勾方法植入后的環(huán)形固定最好，如果是直接插入淚囊的，固定的時(shí)候盡量要順著(zhù)淚小管的方向把硅膠管固定在淚小點(diǎn)顳側的瞼緣下，特別要在接近淚小點(diǎn)的位置固定一針，這樣不容易脫出，固定鋒線(xiàn)不要太細、結扎太緊，因為這樣線(xiàn)環(huán)容易撕脫皮膚，時(shí)硅膠管滑脫。

夏日

我做過(guò)一些有幾點(diǎn)感受說(shuō)一說(shuō)：

1.首先麻醉很關(guān)鍵，如麻醉不好，患者一直在喊疼，影響醫生心情，不好操作，我想沒(méi)有一個(gè)醫生愿意患者一邊喊一邊耐心的操作，這一點(diǎn)我深有感觸。一般做篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)浸潤麻醉，不做傷口局部注入，避免眼瞼腫脹。我開(kāi)始做淚小管手術(shù)時(shí)，有一次篩前神經(jīng)麻醉，患者訴鼻腔了有液體流出，慚愧啊，扎進(jìn)淚囊了，解剖很重要。以后再也沒(méi)發(fā)生過(guò)。

2.再就是大家說(shuō)的暴漏問(wèn)題，大家都講的很多了，我只想說(shuō)在暴漏時(shí)盡量不用鑷子，這樣會(huì )加重水腫，我只用兩根棉簽，當然在開(kāi)始用鋒線(xiàn)縫住傷口的邊邊牽拉暴露，或助手用棉簽暴漏。這樣有一點(diǎn)好處，就是傷口一有血或眼淚時(shí)影響操作，自己就即時(shí)蘸走了，很方便。

3.我做過(guò)的最難的是撕脫傷或頓挫傷所致，顳側斷端淚小管較長(cháng)，鼻側端位置非常深，陷如肌肉中，而顳側端則暴漏一段淚小管，這樣的患者最難做，也最難找，可用豬尾鉤，或上淚道沖洗，可見(jiàn)鼻側某個(gè)部位右“泉涌”即可找到，但即使找到并插如硅膠管，淚道不通的也很多，我做這樣的幾乎大部不通，究其原因，可能是淚小管兩側斷端縫合時(shí)，鼻側端位置陷入太深，兩側斷端未能相鄰接通所致，要改進(jìn)操作啊，繼續學(xué)習中。