視網膜色素變性并發(fā)性白內障

2018-04-17 來源：眼科學大查房標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：視網膜色素變性（retinitispigmentosa，RP）在發(fā)病早期即可給患者帶來嚴重不可逆的視力損害，繼發(fā)的晶狀體混濁可進一步加重對患者的視力損害。

綜述目的視網膜色素變性（retinitispigmentosa，RP）患者的視功能損害不可逆，并發(fā)性白內障往往可加重其視功能損害，不同形態(tài)的并發(fā)性白內障往往對殘存視力的影響不同。

綜述方法對與RP并發(fā)性白內障相關的文獻進行檢索與回顧，總結RP并發(fā)性白內障患者的晶狀體形態(tài)學改變的特征和規(guī)律。

最新進展 RP并發(fā)性白內障可分為后囊膜下型白內障（PSC）、核型白內障、前囊膜下型白內障（ASC），以及混合型白內障。研究顯示，PSC最為常見，而ASC較少被關注。RP并發(fā)性白內障的形態(tài)不同可能與其形成的分子機制不同相關。RP患者常伴晶狀體懸韌帶異常，白內障超聲乳化吸除術及人工晶狀體植入術前，有必要對晶狀體混濁形態(tài)及懸韌帶狀態(tài)進行充分評估。

總結 RP并發(fā)性白內障有其特定的形態(tài)學特征，這對其診斷和治療有一定的參考價值。

引言

視網膜色素變性（retinitispigmentosa，RP）在發(fā)病早期即可給患者帶來嚴重不可逆的視力損害，繼發(fā)的晶狀體混濁可進一步加重對患者的視力損害。目前針對原發(fā)性RP的治療策略較為有限。而針對其并發(fā)癥，例如，并發(fā)性白內障的治療，則成為挽救此類患者殘存視力的重要措施。RP并發(fā)晶狀體混濁有其特定的形態(tài)學特征。本文回顧了近年來RP并發(fā)性白內障的形態(tài)學研究，對其進行總結，以探討其對RP并發(fā)性白內障診斷和治療的影響。

RP并發(fā)晶狀體混濁的形態(tài)特征

RP并發(fā)性白內障按照發(fā)生部位，分為后囊膜下型白內障（posterior subcapsular cataract，PSC）、核型白內障（nuclear cataract）、前囊膜下型白內障（anterior subcapsular cataract，ASC）以及混合型白內障。其中PSC最為典型和常見，而ASC鮮有報告。囊膜下型白內障因其特殊的發(fā)生部位——瞳孔視軸區(qū)，可對RP患者的殘存視覺功能造成明顯損害（視野縮窄）。因此RP并發(fā)性白內障越來越受到關注，治療白內障也成為保留殘存視覺功能的方法之一。

后囊膜下型白內障（PSC）

對RP并發(fā)性白內障患者晶狀體的觀察研究顯示，與視網膜變性疾病相關的PSC的發(fā)生率約為41%，在常染色體顯性遺傳RP中最為常見[1]。Pruett等[2]對384例RP患者的眼部進行調查發(fā)現(xiàn)，46.4%的患者并發(fā)白內障，其中93.6%為PSC。Fishman 等[3]的研究結果顯示，PSC發(fā)生率高達53%。

有學者認為，晶狀體混濁程度與患者的年齡、原發(fā)疾病持續(xù)時間有關，與患者性別無關[4]。PSC在各種遺傳模式（常染色體顯性、隱性遺傳及X連鎖隱性遺傳）的RP患者中發(fā)生率相似。研究顯示，PSC屬常染色體隱性遺傳，而且是Usher 's綜合征患者晶狀體混濁的唯一表現(xiàn)形式[4-6]。

在裂隙燈顯微鏡下觀察，該類患者的后囊膜混濁為不規(guī)則形態(tài)的白色（或金黃色）顆?；蚪Y晶樣物質，聚集在視軸區(qū)后囊膜下的外層皮質內[4]，裂隙燈投影顯示無特定形態(tài)（見圖1）。早期的組織學研究表明，后囊膜下混濁組織中包含排列紊亂的晶狀體纖維、異常移行的晶狀體上皮細胞以及“雙層后囊膜”。

Dilley等[7]在1976年首先報告了一例RP患者相繼出現(xiàn)PSC和ASC，對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，晶狀體混濁始于后囊膜下。在電子顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，RP患者后囊膜混濁的病理結構為，晶狀體纖維排列紊亂、纖維層數(shù)增多、纖維層精細而規(guī)律的折疊、呈“8”字形（見圖2）和“車軌狀”結構、存在大小不等的“Morgagnian”小體。

Eshaghian等[8]研究發(fā)現(xiàn)，RP患者晶狀體后囊膜下混濁區(qū)域邊緣的晶狀體纖維，失去了正常的組織結構，并且胞漿密度發(fā)生較大的變化，邊緣區(qū)還可見囊樣腫脹（swollen bladder）及wedl細胞；并且緊鄰后囊膜可見，混濁晶狀體纖維包繞的、異常移行的晶狀體上皮細胞。異常移行的上皮細胞為多層，顯示了與前囊下上皮細胞相似的結構——胞漿內細胞器降解后的髓磷脂（myelin）樣結構，且富含糖原顆粒及細胞質微絲。研究者認為，該例RP患者的晶狀體顯示的“雙層后囊膜”，是由異常移行的晶狀體上皮細胞組成的。

Fagerholm等[9]利用對PSC研究發(fā)現(xiàn)，光學顯微鏡下可觀察到，線粒體腫脹造成晶狀體上皮細胞空泡化；電子顯微鏡下也可見，后囊膜下混濁區(qū)域的多層晶狀體纖維細胞之間形成空泡，且隨著空泡的逐漸累積，晶狀體上皮及晶狀體纖維層分離。

Eshaghian等[10]進一步根據RP等原發(fā)疾病并發(fā)后囊膜下混濁的形態(tài)，將后囊膜下混濁分為空泡型和斑塊狀混濁?？张菪突鞚嵊梢夯瘔乃佬纬桑僧惓Ｒ菩械木铙w上皮細胞長入白內障區(qū)域；而斑塊狀混濁則由晶狀體纖維異常排列形成圓球狀。前者更易在白內障囊外摘除術中去除，空泡型混濁中移行的晶狀體上皮可能是后發(fā)性白內障的重要來源。

Vasavada等[11]對RP患者的PSC形態(tài)進行研究發(fā)現(xiàn)，PSC的主要表現(xiàn)形式是空泡型，整體形狀似變形蟲一般，表面光滑，大多位于囊膜中周部，混濁程度為1或2級。

RP并發(fā)性PSC的形成機制尚無有力的證據支持，但研究者多認為，其與視網膜變性降解形成的毒性物質相關。就其對殘存視覺功能的損害而言，Heckenlively[4]認為，RP患者的殘存視力與并發(fā)性PSC的嚴重程度并無明顯關聯(lián)。即使一部分RP患者的確因白內障摘除術而受益[12,13]，但是對部分輕微白內障及黃斑區(qū)視網膜受損的患者而言，采取手術治療并不能顯著改善其視覺功能。因此，RP患者是否進行白內障手術、以及手術時機選擇尚存在爭議。

前囊膜下型白內障（ASC）

核型白內障與混合型白內障

RP伴有晶狀體懸韌帶異常

RP患者的晶狀體不僅常常發(fā)生透明性改變，晶狀體懸韌帶也存在不同程度的異常，如晶狀體懸韌帶松弛或脫位，顯著增加手術風險。

Dikopf等[26]在白內障摘除術前或術中發(fā)現(xiàn)，18.8%的晶狀體存在震顫，術中連續(xù)環(huán)形撕囊懸韌帶無張力。偶有RP患者發(fā)生晶狀體異位，甚至全周懸韌帶斷裂，晶狀體完全脫入前房內，并繼發(fā)急性閉角型青光眼[27,28]。白內障超聲乳化吸除術后，囊袋內人工晶狀體半脫位及脫位、前囊膜收縮等是RP并發(fā)性白內障術后的主要并發(fā)癥[29-31]。

Hayashi等[32]對RP患者術后人工晶狀體偏心、傾斜及術后前囊膜收縮的情況進行研究，結果顯示，RP患者在術后1個月出現(xiàn)前囊膜收縮，囊口明顯縮小（見圖3），人工晶狀體偏心長度及傾斜角度也明顯大于非RP患者。29.8%的患者在1年后行Nd：YAG激光前囊膜切開術后晶狀體前囊膜收縮，均與RP患者眼內晶狀體懸韌帶不穩(wěn)定或松弛相關。

Hirata等[33]觀察到，脫位的晶狀體囊袋赤道部出現(xiàn)分層，該處的懸韌帶纖維全部消失。針對此類患者，采取白內障超聲乳化吸除術及人工晶狀體植入術，可在一定程度上提高患者視力。但由于懸韌帶松弛、薄弱，術中及術后晶狀體易脫位。對擬行白內障手術的患者，術前需對晶狀體混濁程度、懸韌帶穩(wěn)定性及眼底疾病進行充分評估。

小結

因RP中視網膜進行性變性降解，代謝產物積累，導致眼內環(huán)境改變，晶狀體代謝及營養(yǎng)環(huán)境也發(fā)生改變，晶狀體透明度及懸韌帶發(fā)生相應改變。晶狀體混濁的形態(tài)根據部位主要表現(xiàn)為PSC，也有部分表現(xiàn)為ASC和核型白內障。晶狀體懸韌帶因為眼內微環(huán)境的變化同樣發(fā)生異常，表現(xiàn)為張力松弛，甚至脫位。因此，有必要以晶狀體形態(tài)學變化為基礎，進行相關分子生物學研究，為探索晶狀體混濁的形成機制奠定基礎，并為RP并發(fā)性白內障的非手術干預提供理論支持。