做了角膜移植術(shù)后的角膜常常都伴不規則散光，驗配這樣的角膜也是非常用挑戰性的。這一類(lèi)角膜的地形圖多種多樣，有表現為塌陷狀的（sunkengraft）、傾斜的，也可以是規則的形態(tài)，很難對其進(jìn)行歸類(lèi)。每一個(gè)角膜形態(tài)都是獨特的，驗配上也很難找到“最佳配適”。一般情況下，我們要用大直徑的RGP（直徑11mm，或更大的直徑）做驗配，才能保證良好的鏡片定位和穩定性。大直徑也可以讓鏡片重量分布在更多的角膜組織上，避免鏡片對局部角膜植片的壓迫；同時(shí)大直徑RGP驗配的舒適度也更好。角膜移植術(shù)后的角膜也常常伴大角膜散光或不規則散光，會(huì )增加高階像差，視覺(jué)質(zhì)量非常差。

 

驗配時(shí)，我們還要考慮以下的細節：

 

如果縫線(xiàn)未拆除，驗配時(shí)不要讓鏡片接觸縫線(xiàn)處，最好讓縫線(xiàn)處產(chǎn)生“拱頂”配適。如果用軟鏡驗配（包括piggyback），縫線(xiàn)處有感染的風(fēng)險，要注意密切回訪(fǎng)。如果縫線(xiàn)拆除后，角膜表面的張力會(huì )發(fā)生變化，角膜形態(tài)也會(huì )發(fā)生變化，原來(lái)的鏡片配適也發(fā)生變化，有可能需要重新驗配。

 

 

驗配角膜移植術(shù)后的角膜時(shí)要注意，角膜植片的內皮細胞比正常角膜肯定是偏低的，角膜的氧需求是一個(gè)重要的問(wèn)題，驗配一定要使用高透氧的材料的接觸鏡，以避免角膜缺氧內皮細胞進(jìn)一步下降而導致并發(fā)癥，如角膜水腫，新生血管等，并發(fā)癥還會(huì )激發(fā)免疫反應，甚至造成植片排異。所以如果驗配中一定要用軟鏡處理時(shí)，要特別注意（如果實(shí)在要用，請選用最薄的軟鏡，增加DK/t值）。

 

 

大約20%的角膜植片有5.00D以上的散光，而其中18%的散光又是不規則散光。規則散光可以用框架鏡或者復曲面軟鏡來(lái)矯正，但不規則散光還是得靠硬性接觸鏡矯正。硬性接觸鏡對這類(lèi)情況的矯正效果良好，圖23是一角膜移植術(shù)后的不規則散光的角膜地形圖，圖24是該角膜的前節照片，圖25是該角膜的RGP配適效果。

 

 

如果角膜植片的曲率比植床的曲率平坦，稱(chēng)為塌陷狀植片（sunkengraft）。圖26是一角膜移植后未拆除縫線(xiàn)的角膜，其表現就是角膜植片曲率比植床曲率平坦的塌陷狀植片（sunkengraft），圖27是該角膜的RGP配適效果，可以看到中央的植片處是熒光淤積的（曲率很平坦）。

 

這種情況，用高透氧的日拋軟鏡做piggyback是最好的選擇，也是最好的避免角膜植片排斥的方法。也可以用反幾何設計的RGP或特殊的軟硬結合鏡（如synergeyesPS，中央的RGP是反幾何設計的，角膜植片直徑在8.4mm以?xún)龋戎醒隦GP直徑小，都可以使用）。軟性水凝膠或硅水凝膠鏡，如kerasoftIC，也可以做成是反幾何設計以配適這種形態(tài)的角膜。另外，鞏膜鏡也是一種選擇。

 

如果角膜植片的曲率比植床的曲率陡峭，稱(chēng)為隆起型植片（proudgraft）。多數情況下，植片本身曲率是平坦的，但是整個(gè)植片比植床高，形成了一個(gè)“高原”的植片形態(tài)。角膜地形圖都不容易測量，肉眼可以從側面看出其角膜的“高原”形態(tài)，或者讓或者下視時(shí)，角膜對下眼瞼頂起成“高原”形態(tài)。這一類(lèi)角膜的矢高很高，驗配也非常困難，最好的方法就是用半鞏膜鏡或者全鞏膜鏡驗配，驗配時(shí)要注意對植片縫合處“拱頂”配適，避開(kāi)鏡片對其的接觸或壓迫。（原來(lái)我是遇到過(guò)2例的，可惜年代久遠，照片實(shí)在找不到了，很遺憾！）

 

傾斜植片（tiltedgraft）。當植片一側明顯高于另外一側，地形圖表現為從極陡峭變?yōu)闃O平坦的角膜，這種角膜移植術(shù)后的形態(tài)稱(chēng)為傾斜植片（tiltedgraft）。圖27的角膜植片就是這種情況，圖28是該角膜的地形圖，上圖是軸向圖，下圖是高度圖。這種情況會(huì )帶來(lái)顯著(zhù)的不規則散光，必須由硬性接觸鏡來(lái)做驗配矯正。但是做硬鏡驗配也是非常困難的，鏡片很容易向角膜曲率陡峭的一方偏位，很難獲得中心定位。可以嘗試對RGP做特殊設計，如果陡峭的角膜正好在下方時(shí)，可以在鏡片上做棱鏡加厚；也可以嘗試加大鏡片直徑，增加上眼瞼的夾持力。同樣，做piggyback也是一個(gè)很好的方法，可避免鏡片對局部角膜的過(guò)大壓力。如果怎么嘗試也無(wú)法獲得良好的鏡片定位的話(huà)，只能采用鞏膜鏡或半鞏膜鏡了。（當然驗配鞏膜鏡會(huì )更復雜，更花時(shí)間）

 

研究發(fā)現角膜移植術(shù)后，植片的敏感性是下降的，所以如果配適不良時(shí)，患者可能不會(huì )有不適感，但如真有并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，患者也無(wú)法感知而及時(shí)就醫，所以對角膜移植術(shù)后的患者要更加小心謹慎。圖29是一個(gè)角膜移植術(shù)后的患者，連續戴“術(shù)后片繃帶鏡”（軟性角膜接觸鏡）15天，來(lái)診時(shí)嚴重畏光流淚，結膜混合充血，角膜植片、植床都輕度水腫，還好我們及時(shí)做了停戴、用藥的處理才未造成更嚴重的損害。

 

 

特殊角膜接觸鏡的驗配系列共6連載，至此終于寫(xiě)完了。接受特殊接觸鏡驗配的常常是有角膜異常的患者，所以這一類(lèi)角膜接觸鏡的驗配是與臨床眼科關(guān)系最密切的。視光師不但要考慮到接觸鏡的光學(xué)問(wèn)題，更需要掌握豐富的眼科臨床，尤其是角膜病方面的知識。我認為，這一類(lèi)驗配是臨床視光工作中最難的部分，需要經(jīng)驗積累而不能一蹴而就，同時(shí)也是對驗配師知識體系、知識結構的挑戰。萬(wàn)事開(kāi)頭難，初學(xué)者不但要多學(xué)習基礎理論知識，更應該多注意收集這些特殊的案例資料，善于總結，多做試戴嘗試，迎難而上。相信天道酬勤，明天的你會(huì )感謝今天奮斗的你自己。