真菌性角膜炎

　　真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是致病性真菌感染引起的一種致盲性角膜病，在我國居感染性角膜病致盲率的首位。該病主要與植物外傷有關(guān)，近年來(lái)其患病率有增高的趨勢。

　　一、病因和發(fā)病機制

　　引起角膜感染的主要真菌菌屬在不同地區差別較大。發(fā)達國家及氣候較寒冷地區最常見(jiàn)的致病菌為念珠菌屬；我國主要以鐮刀菌屬(占70％～80％)和曲霉菌屬(占10％)為主。本病有明顯的致病危險因素，多與植物性眼外傷、配戴角膜接觸鏡、長(cháng)期應用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素以及患慢性眼表?yè)p傷性疾病有關(guān)。

　　真菌感染的發(fā)生，取決于真菌毒力和宿主防御因素之間的相互作用。角膜上皮損傷后，真菌的孢子或菌絲通過(guò)黏附進(jìn)入角膜基質(zhì)，在毒素和水解酶的作用下向角膜基質(zhì)內侵襲性生長(cháng)。不同種屬真菌感染所致角膜炎的臨床表現不同，這主要與其毒力強弱、菌絲在角膜內的生長(cháng)方式及機體免疫狀況有關(guān)。研究發(fā)現鐮刀菌屬的菌絲在角膜內主要呈水平生長(cháng)，曲霉菌屬菌絲和念珠菌屬的假菌絲主要呈垂直生長(cháng)。

　　嚴重感染時(shí)，真菌的菌絲可穿透角膜后彈力層進(jìn)入眼內，引發(fā)真菌性眼內炎。

　　二、臨床表現

　　感染早期眼部刺激癥狀一般較輕，病變發(fā)展較細菌性角膜炎緩慢，與細菌混合感染時(shí)，病情可迅速加重。眼部可出現明顯的異物感或刺痛、視物模糊等癥狀，伴有少量分泌物。典型體征可有菌絲苔被、偽足、免疫環(huán)、內皮斑、衛星灶和前房積膿等。(1)菌絲苔被：表現為角膜病灶處灰白色輕度隆起，外觀(guān)較干燥，無(wú)光澤，與下方炎癥反應組織緊密相連。(2)偽足：在角膜感染病灶邊緣呈樹(shù)枝狀浸潤，也稱(chēng)為毛刺。(3)衛星灶：位于角膜主要感染灶周?chē)c主病灶之問(wèn)看似沒(méi)有直接聯(lián)系的、小的浸潤或潰瘍灶。(4)免疫環(huán)：在角膜感染灶周?chē)沫h(huán)形致密浸潤，與感染灶之間有一模糊的透明帶。(5)內皮斑：位于角膜內皮面的圓形或不規則形斑，常見(jiàn)于病灶下方或周?chē)?6)前房積膿：是判斷角膜感染嚴重程度的重要指標之一，多發(fā)生于感染已達角膜深基質(zhì)層，或菌絲已穿透角膜后彈力層進(jìn)入前房者。研究發(fā)現約50％前房積膿的真菌培養是陽(yáng)性。真菌性角膜炎引起的前房積膿較細菌性角膜炎黏稠，不易隨頭位改變而移動(dòng)。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　1．病史：是否有植物、泥土等外傷史或長(cháng)期局部、全身應用糖皮質(zhì)激素及抗生素藥物史等。

　　2．體征：角膜病灶表面較干燥，常合并菌絲苔被、偽足、衛星灶、內皮斑等真菌性角膜炎特征。

　　3．實(shí)驗室檢查：角膜病灶刮片檢查，包括涂片鏡下檢查和微生物培養及藥物敏感性試驗，是早期快速診斷真菌感染的有效方法。(1)角膜病灶刮片鏡下檢查：手術(shù)顯微鏡下刮取病變明顯處角膜組織，放在清潔的載玻片上，滴10％氫氧化鉀溶液于標本上，覆以蓋玻片，在顯微鏡下觀(guān)察，找到真菌菌絲或真菌孢子即可診斷：陽(yáng)性率高達90％；(2)角膜病灶刮片標本培養：陽(yáng)性結果不僅是診斷真菌感染的證據，而且可進(jìn)行菌種鑒定，但需要3～7d時(shí)間；(3)角膜組織病理學(xué)檢查：對角膜移植術(shù)中獲取的病變角膜行組織病理學(xué)檢查，也可用于確定診斷。

　　4．臨床共聚焦顯微鏡檢查：是一種快速、有效、可重復進(jìn)行的活體檢查方法，可觀(guān)察到角膜中的菌絲和(或)孢子的情況，并可用于動(dòng)態(tài)觀(guān)察治療效果。

　　四、治療

　　1．真菌性角膜炎應根據病情的輕重和病程制定多元化治療方案。早期治療主要依靠抗真菌藥物；當病變主要在角膜淺基質(zhì)層時(shí)，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng )，刮除病變組織，有利于抗真菌藥物發(fā)揮作用，或聯(lián)合結膜瓣遮蓋術(shù)；藥物治療效果不佳、病變累及角膜深基質(zhì)層時(shí)，要及早采取深板層或穿透角膜移植術(shù)治療。

　　2．藥物治療：(1)在真菌菌種鑒定結果前，采取經(jīng)驗治療，首選5％那他霉素(natamycin)滴眼液，或0．1％～0．2％兩性霉素B溶液頻繁滴眼，可聯(lián)合0．5％氟康唑滴眼液，好轉后適當減少用藥頻率；(2)獲得藥物敏感性試驗結果后，選擇其敏感藥物治療，一般選擇2種或2種以上藥物聯(lián)合應用；(3)臨床治愈后，應維持用藥2—4周，以預防復發(fā)；(4)嚴重真菌感染(合并內皮斑、前房積膿、可疑眼內炎)者，可在局部用藥同時(shí)，聯(lián)合口服或靜脈滴注抗真菌藥物治療；(5)局部可聯(lián)合應用非甾體抗炎藥。感染期局部或全身禁用糖皮質(zhì)激素，以免真菌感染擴散。

　　單純皰疹病毒性角膜炎

　　單純皰疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis，HSK)是由單純皰疹病毒I型(herpessimplexvirustype1，HSV一1)感染所致，是全球患病率最高的感染性角膜病，在我國人群中的患病率為11／萬(wàn)。

　　一、病因和發(fā)病機制

　　單純皰疹病毒有HSV-I型和HSV—II型兩個(gè)血清型，眼部感染是由HSV．I型引起。人類(lèi)是HSV—I型的惟一天然宿主，主要通過(guò)密切接觸傳染。單純皰疹病毒原發(fā)感染后，在三叉神經(jīng)節內形成潛伏感染。近年的基礎研究證明，角膜組織具有潛在的神經(jīng)嵴源性1113，HSV．I型在角膜組織內也可以形成潛伏感染。當機體抵抗力下降時(shí)，潛伏的HSV—I型病毒活化，形成復發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎。

　　二、臨床表現

　　包括原發(fā)感染和復發(fā)感染。(1)原發(fā)感染：多在兒童期發(fā)病，通常合并上呼吸道感染，眼部體征主要表現為濾泡性結膜炎、點(diǎn)狀或樹(shù)枝狀角膜炎，可同時(shí)存在口唇部和頭面部三又神經(jīng)分布區域的皮膚皰疹。(2)復發(fā)感染：常因上呼吸道感染、月經(jīng)期或過(guò)度疲勞等誘因發(fā)病。眼部表現為典型的角膜損害，并導致角膜知覺(jué)減退。根據HSK病變特征和損害部位，可分為上皮型、基質(zhì)型、內皮型3種臨床類(lèi)型。根據病程變化可分為活動(dòng)期、穩定期和晚變期。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　1．本病的診斷主要依靠反復發(fā)作的病史和典型的角膜炎體征。

　　2．應用HSV．I型的多克隆抗體診斷藥盒進(jìn)行免疫熒光染色檢查具有輔助診斷價(jià)值。熒光素鈉染色有助于辨別上皮型角膜病變的形態(tài)。

　　3．在診斷HSK的同時(shí)需要與其他感染性角膜病進(jìn)行鑒別：(1)HSK具有反復發(fā)作的病史和角膜體征，常規病原學(xué)檢查結果為陰性；(2)臨床共聚焦顯微鏡檢查，可幫助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎。

　　四、治療

　　1．藥物治療：(1)上皮型HSK：局部頻繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(2)基質(zhì)型HSK：在局部和全身抗病毒藥物治療有效的情況下，適當使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(3)內皮型HSK：局部和全身抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用，治療期間要密切監測眼壓變化。(4)各型HSK治療的后期，應加用人工淚液以緩解眼部不適癥狀。(5)反復發(fā)作者應口服抗病毒藥物預防復發(fā)。

　　2．手術(shù)治療：包括羊膜移植術(shù)、結膜瓣遮蓋術(shù)、深板層角膜移植術(shù)及穿透角膜移植術(shù)。

　　細菌性角膜炎

　　細菌性角膜炎(bacterialkeratitis)是由細菌感染角膜引起的急性化膿性炎癥反應。

　　一、病因和發(fā)病機制

　　我國最常見(jiàn)的致病菌有銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌等，常發(fā)生在角膜擦傷或角膜異物剔除術(shù)后。慢性淚囊炎、長(cháng)期配戴角膜接觸鏡、倒睫、長(cháng)期應用免疫抑制劑以及糖尿病等，均為本病的危險因素。角膜上皮缺損時(shí)，結膜囊內細菌可黏附到角膜基質(zhì)，導致感染。

　　二、臨床表現

　　發(fā)病急、發(fā)展迅速，常在細菌感染后24～48h發(fā)病。可有眼部磨痛或刺痛、畏光、流淚、視力驟降、患側頭痛等癥狀。眼部檢查可見(jiàn)眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤灶，邊界模糊，周?chē)悄そM織水腫，病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組織覆蓋；由于毒素滲入前房，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎、前房纖維素樣滲出或伴有前房積膿。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　1．典型的病史。

　　2．典型的臨床表現：視力下降和眼部刺激癥狀，角膜浸潤和潰瘍形成。

　　3．實(shí)驗室檢查：角膜病灶刮片，嚴重角膜炎(深基質(zhì)層受累或累及直徑>2mm，伴周?chē)鷱V泛浸潤)者，需采集標本涂片行革蘭染色檢查，并做細菌培養和藥物敏感性試驗。由于細菌培養陽(yáng)性率低，故細菌培養陰性者應重復培養，并采用排除法進(jìn)行鑒別診斷。

　　4．臨床共聚焦顯微鏡檢查，可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；根據反復發(fā)作病史和典型的臨床表現以及單純皰疹病毒印跡細胞學(xué)檢查，可與單純皰疹病毒性角膜炎鑒別。

　　四、治療

　　1．藥物治療：(1)對擬診患者，選擇廣譜抗菌滴眼液進(jìn)行經(jīng)驗性治療。一般首選氟喹諾酮類(lèi)滴眼液或氨基糖苷類(lèi)滴眼液；對疑診為葡萄球菌感染者可聯(lián)合應用5％頭孢唑啉鈉溶液滴眼；(2)已有細菌培養和藥物敏感性試驗結果者，按藥物敏感性結果執行，但仍需觀(guān)察臨床效果以及時(shí)調整用藥；(3)嚴重角膜炎患者，按上述用藥原則，頻繁滴眼15～30min1次，好轉后適當減少用藥頻率；(4)淋球菌角膜炎患者應全身應用青霉素治療；(5)急性期禁用糖皮質(zhì)激素滴眼液；(6)對用藥48h后病情無(wú)好轉者，應調整治療方案或手術(shù)干預治療。

　　2．手術(shù)治療：包括病灶清創(chuàng )聯(lián)合結膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)和穿透角膜移植術(shù)。