觀(guān)察應用中藥自擬清熱化濕湯煎服結合西藥硝酸銀局部應用在真菌性角膜潰瘍治療中的效果。方法治療組43眼服用中藥自擬清熱化濕湯加減輔以0。25%硝酸銀滴眼液點(diǎn)眼，對照組16眼同樣全身及局部應用抗真菌等藥物治療。結果與對照組比較，治療組有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0。05)，痊愈天數明顯短于對照組(P<0。01)，視力提高幅度則差異無(wú)顯著(zhù)性(P>0。05)。結論中西醫結合治療具有相輔相成協(xié)同增效作用，明顯有利于提高真菌性角膜潰瘍的療效，療程短，不易復發(fā)，優(yōu)于其他單純西藥的療效。

　　1資料與方法

　　1。1一般資料治療組：服用中藥自擬清熱化濕湯加減，患眼點(diǎn)0。25%硝酸銀滴眼液，并使用抗真菌等藥物治療，共42例43眼；其中住院33例，門(mén)診9例，男22例，女20例；右眼23例，左眼20例；年齡最小17歲，最大76歲；療程最短者2天，最長(cháng)者30天；有農作物外傷史者28例，無(wú)明顯原因或其它原因者14例；角膜潰瘍伴前房積膿者23眼，平均視力為光感～0。2。對照組：用抗真菌等藥物治療，共16例16眼；其中住院9例，門(mén)診7例；男10例，女6例；右眼8例，左眼8例；年齡最小18歲，最大68歲；病程最短者1天，最長(cháng)者28天；有農作物外傷史者11例，無(wú)明顯原因或其它原因者5例；角膜潰瘍伴前房積膿者6眼；平均視力為0。02～0。4。兩組均符合以下癥狀(輕重程度有所不同)：(1)多見(jiàn)于農業(yè)外傷；(2)部分病例發(fā)展慢、病程長(cháng)、刺激癥狀較輕，但混合充血均較嚴重，易復發(fā)；(3)角膜潰瘍邊緣清楚，為不規則形，呈黃白色，表面粗糙，高低不平，光澤差，干燥感，潰瘍嚴重者有“苔垢”或“牙膏”樣壞死組織，其基質(zhì)層出現結節狀或樹(shù)根樣浸潤；(4)部分病例虹膜睫狀體炎反應重，有KP，前房有積膿，且多而稠；(5)壞死組織無(wú)粘性，易刮下，涂片可查見(jiàn)菌絲；(6)涂片或培養報告均證實(shí)為真菌[1]。

　　1。2治療方法兩組均酌情點(diǎn)金褐霉素眼膏及酮康唑滴眼液或氟康唑滴眼液，并用1%阿托品滴眼液散瞳，重癥患者結膜下注射兩性霉素B5～7次。全身應用制霉菌素、甲硝唑、頭孢噻肟鈉等。治療組中藥服用自擬清熱化濕湯：白術(shù)12g，蒼術(shù)12g，苦參10g，梔子12g，黃芩12g，連翹12g，銀花15g，滑石15g，藿香10g，佩蘭10g，陳皮12g，茵陳12，苡仁12g，大黃10g；隨證加減，每日1劑，水煎服。患眼每隔2～3天、重癥者隔日1次以0。25%硝酸銀滴眼液點(diǎn)眼1次，5～10min后以生理鹽水沖洗；10天為1個(gè)療程，觀(guān)察治療期1～4個(gè)療程。對照組不服用中藥，局部也不用硝酸銀滴眼液點(diǎn)眼，其它治療同治療組。

　　2結果

　　2。1療效標準痊愈：臨床癥狀消退、潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房閃光陰性。好轉：在觀(guān)察治療期癥狀體征明顯改善[2]。無(wú)效：觀(guān)察期內癥狀體征無(wú)改善而改用手術(shù)等其他方法治療。以上兩組痊愈者即統計痊愈治療天數，有效者治療40天后統計療效。

　　2。2療效治療組痊愈39眼，占91%；好轉3眼，占7%；無(wú)效1眼，占2%；痊愈者治療天數7～25天，平均16天。痊愈39眼，治療前視力光感～0。2，痊愈后視力0。02～0。3，視力提高幅度平均為0。06。對照組痊愈13眼，占81%；好轉2眼，占13%；無(wú)效1眼，占6%。痊愈者治療天數10～40天；平均25天。痊愈3眼，治療前視力0。02～0。4，痊愈后視力0。04～0。5；視力提高幅度平均為0。06。經(jīng)統計學(xué)(χ2檢驗)比較，治療組有效率優(yōu)于對照組(P<0。05)，痊愈率也優(yōu)于對照組(P<0。05)。兩組痊愈者平均痊愈時(shí)間差異有非常顯著(zhù)性(P<0。01)；兩組痊愈眼治療前后視力提高幅度比較則差異無(wú)顯著(zhù)性(P>0。05)。

　　3討論

　　真菌性角膜潰瘍是由真菌侵犯角膜發(fā)生的嚴重的化膿性角膜潰瘍，多見(jiàn)于農作物外傷史者，以夏秋季節發(fā)病率高，常見(jiàn)于農民和老年體弱者，其致盲率很高。過(guò)去國內外都較為少見(jiàn)，近年來(lái)隨著(zhù)眼局部皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的濫用，并有戴接觸鏡感染者以及診斷水平的提高，此病已不再認為是一種少見(jiàn)病，且有逐年增多趨勢；其在臨床上治療比較困難，且本病病程長(cháng)，易反復遷延。到目前為止，用來(lái)治療真菌性角膜潰瘍的藥物尚不夠理想；硝酸銀為消毒防腐劑，銀離子高濃度時(shí)可與蛋白質(zhì)結合，抑制酶系統，破壞細胞核，使細菌蛋白質(zhì)凝固；低濃度時(shí)銀離子與細菌疏基酶結合而產(chǎn)生抑菌、殺菌作用。其稀溶液對粘膜和皮膚呈收斂作用，高濃度則有腐蝕作用，且銀離子可抑制霉菌生長(cháng)。硝酸銀在上世紀50～60年代眼科常用于治療潰瘍性瞼緣炎、急性結膜炎、沙眼、淋病性結膜炎及其他革蘭陰性菌引起的感染等[3]。近年來(lái)隨著(zhù)各類(lèi)藥物的不斷開(kāi)發(fā)利用，此藥在臨床上多棄之不用。根據我們多年的臨床應用觀(guān)察(老藥新用)，認為此藥對治療真菌性角膜潰瘍等疾病仍不失為一種有效的藥物，其局部應用具有抑菌、收斂、減輕炎癥反應及緩解刺激癥狀等作用，臨床治療上可達到抑制霉菌生長(cháng)、控制炎癥、促進(jìn)角膜潰瘍愈合等目的，在西藥治療中具有其獨到的優(yōu)勢。(但本品久用可致眼銀沉著(zhù)癥，故臨床上應予注意，酌情使用)。真菌性角膜潰瘍屬于祖國醫學(xué)的“花翳白陷”和“凝脂翳”范疇。根據本病臨床特征，中醫學(xué)稱(chēng)為“濕翳”，多因植物性外傷后濕熱入侵，或濕郁化熱，濕熱上乘，熏灼黑睛所致；治以清熱化濕為主，隨癥加減；方中選用白術(shù)、蒼術(shù)、苦參、梔子、黃芩清熱燥濕；藿香、佩蘭芳香化濕；茵陳、滑石清熱利濕；銀花、連翹清熱解毒；大黃蕩滌腸胃，導熱下行[4]。若氣陰不足者可加玄參、麥冬益氣滋陰，增加抗病能力；炎癥控制后，酌加蟬蛻、密蒙花等退翳明目藥物以提高視力。中藥煎服清熱化濕輔以硝酸銀局部應用抑菌、收斂等，從治愈率和療程比較，治療組優(yōu)于對照組，表明中西醫結合治療具有相輔相成，協(xié)同增效作用，其見(jiàn)效快，且療效明顯，不易復發(fā)，優(yōu)于其他單純西藥的療效；對縮短療程、提高治愈率、降低致盲率都有重要意義。

　　角膜是眼球最前面的一層透明的薄膜，經(jīng)常暴露在空氣里，接觸病菌機會(huì )多。常因異物等外傷，角膜異物剔除后損傷以及沙眼及其并發(fā)癥、內翻倒睫刺傷角膜，細菌、病毒或真菌乘機而入，引起感染而發(fā)生角膜潰瘍。此外，如結核引起的變態(tài)反應、維生素A缺乏、面癱及眼瞼疤痕致眼瞼閉合不良均可引起角膜潰瘍。

　　得病初期，眼睛有明顯的刺激癥狀，怕光、流淚、眼痛、角膜上出現灰白色小點(diǎn)或片狀浸潤；嚴重時(shí)上述癥狀更加明顯，睜不開(kāi)眼，眼痛難忍，視力減退。球結膜呈紫紅色充血，越靠近角膜越嚴重，角膜表面可見(jiàn)灰白色壞死組織脫落，形成潰瘍。如果細菌毒性強，合并慢性淚囊炎或全身抵抗力減低時(shí)，潰瘍向四周或深層蔓延，形成前房積膿，甚至引起角膜穿孔，使視力遭到嚴重的損害。綠膿桿菌性角膜潰瘍，常在1-2天內造成角膜穿孔，后果十分嚴重。而霉菌性角膜潰瘍，開(kāi)始癥狀較輕，潰瘍面不規則，呈灰白色，前房常有積膿現象。

　　如果角膜潰瘍得到及時(shí)治療，潰瘍可逐漸修復而愈合，但常結成疤痕，出現混濁。混濁有薄有厚，最薄的象天上的薄云，叫云翳；較深的潰瘍治愈后留下一層象磨沙玻璃樣的灰色白色斑，叫斑翳；最厚的叫白斑。由于潰瘍穿孔而使虹膜脫出，粘在角膜上的叫角膜粘連性白斑。角膜疤痕對視力的影響與發(fā)生的部位有關(guān)，如疤痕在中央部位遮住了瞳孔時(shí)，即使很薄，也嚴重的影響視力。

　　得了角膜潰瘍，必須及時(shí)治療，以防疤痕形成，影響視力。首先應針對病因治療，對淚囊炎、沙眼、內翻倒睫、角膜異物等應徹底治療。眼滴抗生素眼藥水，1-2小時(shí)滴1次，晚上涂眼膏，以減少角膜潰瘍磨擦，促使潰瘍早日愈合。潰瘍嚴重時(shí)，需在球結膜下注射青、鏈霉素或其他抗生素。嚴重者全身用磺胺或注射抗生素。對較大而深的潰瘍，可滴1%阿托品液，每日1次，包扎眼睛、減少磨擦，有利角膜上皮生長(cháng)，又可減輕疼痛。潰瘍進(jìn)展期或病毒性角膜潰瘍，禁用可的松眼藥水。