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心臟搭橋之前 患者的橋血管竟然不夠!

摘要:入院時情況很糟糕——冠脈造影結(jié)果顯示,三支(右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支)病變且比較嚴重,須做心臟冠脈搭橋手術(shù),需要一次性搭三根!

今天要講的這個冠心病患者70出頭,老病號,之前先后在本市兩家三甲醫(yī)院就診并住院。

入院時情況很糟糕——冠脈造影結(jié)果顯示,三支(右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支)病變且比較嚴重,須做心臟冠脈搭橋手術(shù),需要一次性搭三根!

而且,患者合并急性心梗,心梗期內(nèi)由于心臟代償收縮,心腔擴大,導致心臟兩尖瓣關(guān)閉不全,重度返流。入院時,他心臟的射血分數(shù)不高,心功能差。

年紀比較大+心功能差+瓣膜反流,這無疑是一個評分很低的心臟搭橋手術(shù)。

這還不是最棘手的問題。

業(yè)內(nèi)人士都知道,常規(guī)的心臟搭橋手術(shù),橋血管一端連接在主動脈上,另一端跨過狹窄部位,搭到心臟健康的血管上,這樣才可以達成搭橋效果,實現(xiàn)正常血供。可是這位患者,術(shù)前檢查時,我們尋遍周身,竟然找不到合適的橋血管!

好吧,我們先科普一下哪些血管可以用做冠脈搭橋術(shù)的橋血管?

理想的血管橋材料,它應(yīng)當具備以下特點:

①自身血管,容易獲取,對被取部位的結(jié)構(gòu)和功能不產(chǎn)生明顯影響;②有足夠的長度,足以達到冠狀動脈靶血管;③血管內(nèi)徑2-3mm,其直徑與冠狀動脈直徑之比為1-2:1;④血管壁厚度<1mm;⑤不易發(fā)生痙攣;⑥最好是帶蒂血管,只需行一個遠端吻合;⑦自身有一定的壓力承受能力,不易在術(shù)后出現(xiàn)纖維化、鈣化和粥樣硬化;⑧能保持良好的遠期通暢率。

冠脈搭橋術(shù)橋血管的類型:

乳內(nèi)動脈(IMA)

通常作為左前降支搭橋的第一選擇,因其口徑、長度與冠狀動脈前降支相適宜,且有良好的長期通暢率和低的動脈粥樣硬化發(fā)生率,20年通暢率可達90%以上。

大隱靜脈

大隱靜脈是最早用于冠脈搭橋術(shù)的血管,取一段自體大隱靜脈將靜脈近心端和遠心端分別與狹窄段遠端的冠狀動脈分支和升主動脈做端側(cè)吻合。

優(yōu)點:取材方便,長度適中,可吻合任何靶血管;

不足:通暢率較動脈橋低,1年通暢率約90%,10年通暢率約50%。

如果患者自身有較嚴重的靜脈曲張,此選擇自動排除。

胃網(wǎng)膜右動脈(RGEA)

胃網(wǎng)膜右動脈通常用于后降支搭橋術(shù),應(yīng)用不多,10年通暢率約80%。

如果患者有胃潰瘍等胃病,易出現(xiàn)胃部的并發(fā)癥。

橈動脈(RA)

近年來橈動脈(RA)成為一種有發(fā)展?jié)摿Φ膭用}移植物,其平均長度為20.5厘米,足夠任何冠脈分支的移植,與不采用橈動脈(RA)做為移植物的患者相比,采用RA的患者不但手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加,而且生存率顯著提高。這表明RA是一種安全有價值的動脈移植物,特別適用于行二次冠脈搭橋手術(shù)的病人。

這種血管的弱點在于容易攣縮,術(shù)后病人可能出現(xiàn)急性心肌梗死(國內(nèi)國外已有相關(guān)病例報道),所以不大敢輕易用。取橈動脈之前,需要進行實驗評估其通暢程度。

其他動脈

基于乳內(nèi)動脈和胃網(wǎng)膜右動脈動脈優(yōu)秀的長期效果,其他動脈也被用作冠脈搭橋術(shù)。這類血管包括腹壁下動脈(IEA)、脾動脈、肩胛下動脈、腸系膜動脈、旋股動脈降支和尺動脈。此外,肋間動脈也被提出作為移植物,但實際應(yīng)用比較少。

科普完,回到這個患者的問題,他情況怎么樣呢?

年齡超過70+雙下肢大隱靜脈嚴重曲張(3年前已經(jīng)剝掉,沒有大隱靜脈了)+長期胃潰瘍+橈動脈、小隱靜脈評分低……每一個選項都被排除,常規(guī)的橋血管都不能??!

那這個病人怎么辦,沒有橋,怎么搭?

首先,圍手術(shù)期我們對病人進行強心利尿處理,靜養(yǎng),急性心梗過了,心臟逐漸縮小,射血分數(shù)得到很大提升,兩尖瓣返流從重度變?yōu)檩p度,避免了手術(shù)中換瓣膜或瓣膜成形的處理。

各種方案都排除后,我們最后想到了頭靜脈,能不能用?

我們請到血管外科,通過靜脈B超對病人雙側(cè)頭靜脈進行測量,發(fā)現(xiàn)其平均直徑、管壁厚薄及血流流速都和大隱靜脈差不多,這應(yīng)該是我們最后的選擇。

手術(shù)中,我們對患者進行雙側(cè)頭靜脈剝離。他是左撇子,于是我們剝了左側(cè)頭靜脈全段,剝了右側(cè)的上支,加起來全長在30cm左右,再加上一段乳內(nèi)動脈,應(yīng)該夠用了。

三段橋血管,分別跟病人右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支、左冠狀動脈前降支進行吻合。

最后,病人手術(shù)成功,順利出院。

當然,美中不足的是,我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn),患者頭靜脈的粗細直徑和大隱靜脈差不多,但管壁比大隱靜脈略薄,其遠期療效還有待觀察。

但是,這無疑已經(jīng)是我們能夠做到的最優(yōu)選擇了。

前些日子患者來復(fù)診,挺神氣地和其他搭橋病人說:你們的刀口在腿上,我的在手上,哈哈哈~~~

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