今天要講的這個冠心病患者70出頭,老病號,之前先后在本市兩家三甲醫(yī)院就診并住院。
入院時情況很糟糕——冠脈造影結(jié)果顯示,三支(右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支)病變且比較嚴重,須做心臟冠脈搭橋手術(shù),需要一次性搭三根!
而且,患者合并急性心梗,心梗期內(nèi)由于心臟代償收縮,心腔擴大,導致心臟兩尖瓣關(guān)閉不全,重度返流。入院時,他心臟的射血分數(shù)不高,心功能差。
年紀比較大+心功能差+瓣膜反流,這無疑是一個評分很低的心臟搭橋手術(shù)。
這還不是最棘手的問題。
業(yè)內(nèi)人士都知道,常規(guī)的心臟搭橋手術(shù),橋血管一端連接在主動脈上,另一端跨過狹窄部位,搭到心臟健康的血管上,這樣才可以達成搭橋效果,實現(xiàn)正常血供。可是這位患者,術(shù)前檢查時,我們尋遍周身,竟然找不到合適的橋血管!
好吧,我們先科普一下哪些血管可以用做冠脈搭橋術(shù)的橋血管?
理想的血管橋材料,它應(yīng)當具備以下特點:
①自身血管,容易獲取,對被取部位的結(jié)構(gòu)和功能不產(chǎn)生明顯影響;②有足夠的長度,足以達到冠狀動脈靶血管;③血管內(nèi)徑2-3mm,其直徑與冠狀動脈直徑之比為1-2:1;④血管壁厚度<1mm;⑤不易發(fā)生痙攣;⑥最好是帶蒂血管,只需行一個遠端吻合;⑦自身有一定的壓力承受能力,不易在術(shù)后出現(xiàn)纖維化、鈣化和粥樣硬化;⑧能保持良好的遠期通暢率。
冠脈搭橋術(shù)橋血管的類型:
乳內(nèi)動脈(IMA)
通常作為左前降支搭橋的第一選擇,因其口徑、長度與冠狀動脈前降支相適宜,且有良好的長期通暢率和低的動脈粥樣硬化發(fā)生率,20年通暢率可達90%以上。
大隱靜脈
大隱靜脈是最早用于冠脈搭橋術(shù)的血管,取一段自體大隱靜脈將靜脈近心端和遠心端分別與狹窄段遠端的冠狀動脈分支和升主動脈做端側(cè)吻合。
優(yōu)點:取材方便,長度適中,可吻合任何靶血管;
不足:通暢率較動脈橋低,1年通暢率約90%,10年通暢率約50%。
如果患者自身有較嚴重的靜脈曲張,此選擇自動排除。
胃網(wǎng)膜右動脈(RGEA)
胃網(wǎng)膜右動脈通常用于后降支搭橋術(shù),應(yīng)用不多,10年通暢率約80%。
如果患者有胃潰瘍等胃病,易出現(xiàn)胃部的并發(fā)癥。
橈動脈(RA)
近年來橈動脈(RA)成為一種有發(fā)展?jié)摿Φ膭用}移植物,其平均長度為20.5厘米,足夠任何冠脈分支的移植,與不采用橈動脈(RA)做為移植物的患者相比,采用RA的患者不但手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加,而且生存率顯著提高。這表明RA是一種安全有價值的動脈移植物,特別適用于行二次冠脈搭橋手術(shù)的病人。
這種血管的弱點在于容易攣縮,術(shù)后病人可能出現(xiàn)急性心肌梗死(國內(nèi)國外已有相關(guān)病例報道),所以不大敢輕易用。取橈動脈之前,需要進行實驗評估其通暢程度。
其他動脈
基于乳內(nèi)動脈和胃網(wǎng)膜右動脈動脈優(yōu)秀的長期效果,其他動脈也被用作冠脈搭橋術(shù)。這類血管包括腹壁下動脈(IEA)、脾動脈、肩胛下動脈、腸系膜動脈、旋股動脈降支和尺動脈。此外,肋間動脈也被提出作為移植物,但實際應(yīng)用比較少。
科普完,回到這個患者的問題,他情況怎么樣呢?
年齡超過70+雙下肢大隱靜脈嚴重曲張(3年前已經(jīng)剝掉,沒有大隱靜脈了)+長期胃潰瘍+橈動脈、小隱靜脈評分低……每一個選項都被排除,常規(guī)的橋血管都不能??!
那這個病人怎么辦,沒有橋,怎么搭?
首先,圍手術(shù)期我們對病人進行強心利尿處理,靜養(yǎng),急性心梗過了,心臟逐漸縮小,射血分數(shù)得到很大提升,兩尖瓣返流從重度變?yōu)檩p度,避免了手術(shù)中換瓣膜或瓣膜成形的處理。
各種方案都排除后,我們最后想到了頭靜脈,能不能用?
我們請到血管外科,通過靜脈B超對病人雙側(cè)頭靜脈進行測量,發(fā)現(xiàn)其平均直徑、管壁厚薄及血流流速都和大隱靜脈差不多,這應(yīng)該是我們最后的選擇。
手術(shù)中,我們對患者進行雙側(cè)頭靜脈剝離。他是左撇子,于是我們剝了左側(cè)頭靜脈全段,剝了右側(cè)的上支,加起來全長在30cm左右,再加上一段乳內(nèi)動脈,應(yīng)該夠用了。
三段橋血管,分別跟病人右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支、左冠狀動脈前降支進行吻合。
最后,病人手術(shù)成功,順利出院。
當然,美中不足的是,我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn),患者頭靜脈的粗細直徑和大隱靜脈差不多,但管壁比大隱靜脈略薄,其遠期療效還有待觀察。
但是,這無疑已經(jīng)是我們能夠做到的最優(yōu)選擇了。
前些日子患者來復(fù)診,挺神氣地和其他搭橋病人說:你們的刀口在腿上,我的在手上,哈哈哈~~~
用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥8.7本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥8用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥131.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全;對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價: ¥251.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全;對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價: ¥331、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全;對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價: ¥751.房性心律失常(心房撲動、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)。 2.結(jié)性心律失常。 3.室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動過速以及室性心律過速或心室纖顫的預(yù)防)。 4.伴W-P-W綜合征的心律失常。 依據(jù)其藥理學特點,胺碘酮適用于上述心律失常,尤其合并器質(zhì)性心臟病的患者(冠狀動脈供血不足及心力衰竭)。
健客價: ¥26.7預(yù)防存在以下一個或多個危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分數(shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥2級 ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾?。禾悄虿 ⒐谛牟』蚋哐獕?/p> 健客價: ¥157
抑制下述情況時血小板粘附和聚集: 1.不穩(wěn)定性心絞痛(冠狀動脈血流障礙所致的心臟疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā); 4.動脈血管的術(shù)后(動脈外科手術(shù)介入后如主動脈冠狀動脈靜脈搭橋術(shù),PTCA); 5.預(yù)防大腦一過性的血流減少(TIA;短暫性腦缺血發(fā)作)和出現(xiàn)早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過性癱瘓或一過性失明)后預(yù)防腦梗塞。
健客價: ¥5血管擴張藥,有擴張腦血管,心臟血管及周圍血管的作用。用于治療缺血性腦血管病,亦可用于治療耳眩暈癥,腦動脈硬化引起的眩暈,耳鳴和聽力減退等。
健客價: ¥16.7高脂血癥 對于原發(fā)性高膽固醇血癥包括雜合子家族性高膽固醇血癥、高脂血癥或混合性高脂血癥的患者,當飲食控制及其它非藥物治療不理想時,結(jié)合飲食控制,本品可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯,且可升高高密度脂蛋白膽固醇,從而降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。對于純合子家族性高膽固醇血癥患者,結(jié)合飲食控制及非飲食療法,本品可用于
健客價: ¥21.5苯妥英鈉片,適應(yīng)癥為適用于治療全身強直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運動性發(fā)作、顳葉癲癎)、單純部分性發(fā)作(局限性發(fā)作)和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛,隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),發(fā)作性舞蹈手足徐動癥,發(fā)作性控制障礙(包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患),肌強直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時心臟傳
健客價: ¥12用于老年人男性性功能、雙眼視敏度、聽力、心臟功能自我調(diào)節(jié)能力、肺功能等功能衰退等癥。
健客價: ¥34.5本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進行治療。2. 抗炎、抗風濕:為治療風濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎:除風
健客價: ¥2.8用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥12.51.本品作為青霉素過敏患者治療下列感染的替代用藥:溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎;溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎;白喉及白喉帶菌者;氣性壞疽、炭疽、破傷風;放線菌??;梅毒;李斯特菌病等。2.軍團菌病。3.肺炎支原體肺炎。4.肺炎衣原體肺炎。5.其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。6.沙眼衣原體結(jié)膜炎。7.厭氧菌所致口腔感染。8.空腸彎曲菌腸炎。9.百日咳。
健客價: ¥19本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥5.5??虅谶m用于治療下列敏感菌株引起的感染: 中耳炎:由肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、化膿性鏈球菌(A組β溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 下呼吸道感染(包括肺炎):山肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌?;撔枣溓蚓?A組溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 上呼吸道感染(包括咽炎和扁桃體炎):由化膿性鏈球菌(A組溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 注:青霉素是治療和預(yù)防鏈球菌感染(包括預(yù)防風
健客價: ¥20.8本品為抗血小板聚集藥物,抗血栓;本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作,心肌梗死,心房顫動,人工心臟瓣膜,動靜脈瘺或其他術(shù)后血栓形成,也可用于治療不穩(wěn)定性心絞痛。
健客價: ¥1.8溫補心腎,益氣助陽,活血通脈。用于治療心腎陽虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動過緩、病竇綜合癥以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價: ¥24.6溫補心腎,益氣助陽,活血通脈。用于治療心腎陽虛,心脈瘀阻引起的慢性心功能不全;竇房結(jié)功能不全引起的心動過緩、病竇綜合癥以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價: ¥11安神,鎮(zhèn)靜,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)和氣血,醒腦開竅。用于“黑白脈病”、“龍血”不調(diào); 中風,癱瘓、半身不遂、癲癇、腦溢血、腦震蕩、心臟病、高血壓及神經(jīng)性障礙。
健客價: ¥335.8活血化瘀,行氣止痛。用于因氣滯血瘀引起的胸中憋悶、疼痛、頭暈、頭痛、頸項疼痛等證?,F(xiàn)代多用于冠心病、心絞痛、心臟疾患引起的心律失常(早博)有上述表現(xiàn)者。
健客價: ¥28本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥5.5