患者，女性，55歲，以“乏力1月，加重伴活動(dòng)后氣急5天”入院于2013年6月11日入院。患者1月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力，起初并未重視及治療，5天前患者乏力加重，并出現(xiàn)活動(dòng)后氣急，無(wú)咳嗽咳痰、畏寒發(fā)熱，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難等其他不適，來(lái)我院就診，胸片提示：“右下肺高密度影，右橫膈抬高”，擬“胸腔積液待查”收入我科。

既往史和個(gè)人史均無(wú)異常。入院查體：神志清，口唇無(wú)紫紺；淺表淋巴結(jié)未及腫大；鼻竇無(wú)壓痛；咽部未見(jiàn)充血，雙扁體不腫大。氣管居中，右肺呼吸音減低，左肺呼吸音正常，未及明顯干濕羅音，心律齊，未及明顯病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)叩擊痛陰性，無(wú)雙下肢浮腫，無(wú)杵狀指，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。

輔助檢查：血白細(xì)胞2.8×109/L,中性粒細(xì)胞73.5%，血紅蛋白114g/L，紅細(xì)胞壓積0.344,血小板128*10^9/L。生化：血淀粉酶163U/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。D-二聚體1290.0μg/L；腫瘤標(biāo)志物：CA125109.0kU/L，細(xì)胞角蛋白19片段18.0μg/L；結(jié)核抗體陰性。胸水腺苷酸脫氨酶30U/L；胸水有核細(xì)胞計(jì)數(shù)980/μl,中性粒細(xì)胞5%，淋巴細(xì)胞79%，間皮細(xì)胞16%；胸水蛋白40.0g/L，乳酸脫氫酶273U/L，葡萄糖7.19mmol/L。影像學(xué)：肺增強(qiáng)CT顯示前縱隔內(nèi)巨大不規(guī)則團(tuán)塊影，以及及兩側(cè)胸膜不連續(xù)的結(jié)節(jié)樣改變，增強(qiáng)后出現(xiàn)內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，前縱隔腫塊包繞并擠壓上腔靜脈，兩側(cè)腋窩、縱隔內(nèi)及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大。右側(cè)胸腔行胸腔鏡檢查見(jiàn)壁層胸膜彌漫大小不一的結(jié)節(jié)和腫塊隆起，前縱隔見(jiàn)巨大腫塊。取多處胸膜結(jié)節(jié)及腫塊進(jìn)行活檢，病理顯示為惡性胸腺瘤B2型。

【討論】

胸腺瘤是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，每年的發(fā)病率約每百萬(wàn)人五例，性別差異不大。胸腺瘤的病理分型根據(jù)惡性程度從低到高分別為A、AB、B1、B2、B3共五型。B2型胸腺瘤在所有胸腺瘤中占18%~42%，臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，患者因?yàn)閴浩葰夤艹霈F(xiàn)咳嗽、呼吸困難，或者壓迫胸骨出現(xiàn)胸痛，部分患者有重癥肌無(wú)力和單純性紅細(xì)胞減少癥等副腫瘤綜合征。胸腺瘤的分期主要還是根據(jù)Masoka分期，本患者由于出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，所以定為Iva期，分期越高往往預(yù)后越差。

根據(jù)報(bào)道，影像學(xué)上胸腺瘤隨著惡性程度的增高，病灶大小逐漸增大，邊界不規(guī)則、內(nèi)部壞死、周?chē)M織受到侵犯、縱隔淋巴結(jié)腫大以及胸腔積液的比例逐步增加。以B2型胸腺瘤為例，其影像學(xué)表現(xiàn)有其特點(diǎn)：

（1）胸腺瘤缺乏包膜形態(tài)不規(guī)則的比例達(dá)46%，伴有周?chē)K器直接受侵的比例33%；

（2）常合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例達(dá)40%，CT上可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大；

（3）前縱隔腫塊內(nèi)密度不均勻，內(nèi)部壞死的比例達(dá)33%；

（4）胸腔積液出現(xiàn)比例約20%。

胸部CT下胸腺瘤的胸膜轉(zhuǎn)移可以表現(xiàn)為一側(cè)或者雙側(cè)的胸腔積液，胸膜表面彌漫的腫塊和結(jié)節(jié)，大小不等。胸腔鏡檢查有助于明確診斷，胸腔鏡下可見(jiàn)壁層胸膜表面的分布不均的、大小不一的灰色色結(jié)節(jié)突出，而臟層胸膜相對(duì)不受影響。

胸腺瘤伴廣泛胸膜轉(zhuǎn)移的治療比較棘手，爭(zhēng)論也比較大，

關(guān)于胸腺瘤的預(yù)后，腫瘤分期仍是最重要的判斷預(yù)后的因素，出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移和腫瘤大小都是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。Yakushiji通過(guò)對(duì)75例胸腺腫瘤的影像分析發(fā)現(xiàn)，胸腔積液是獨(dú)立的預(yù)后差的因素之一。