做過各種穿刺，相信都有過失敗的經(jīng)歷。有沒有覺得：胸腔穿刺，這個(gè)很簡(jiǎn)單??！但是，經(jīng)歷多了你就會(huì)發(fā)現(xiàn)這是一個(gè)錯(cuò)覺。

唯有這胸穿最讓人捉摸不定，因?yàn)槲恢玫牟还潭?，盲穿的手感很差。胸穿，有哪些問題不容忽視？筆者整理了12個(gè)案例經(jīng)驗(yàn)，感謝站友分享。

案例再現(xiàn)：胸穿「致死」引糾紛

某日，外科副主任（代號(hào)甲）收住一患者，慢支肺氣腫肺心病，右心衰，右側(cè)胸腔積液。本次住院之前5天從呼吸科剛出院。住院后甲交代乙（主治醫(yī)師）管理。

住院第2天，胸部CT檢查明確有積液，甲讓丙（住院醫(yī)師）行胸腔穿刺抽液，丙要求做B超定位后穿刺安全，甲在家屬面前肯定自己可以定位，不必B超定位，于入院第3天，丙按照甲指定的位置穿刺。

結(jié)果未抽出積液，產(chǎn)生氣胸并發(fā)癥，乙及時(shí)協(xié)助行閉式引流術(shù)，5天后積氣積液引流徹底，經(jīng)復(fù)查胸片，于下午3點(diǎn)拔管。

下午6點(diǎn)，患者突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救轉(zhuǎn)入ICU。經(jīng)呼吸機(jī)支持，心跳逐漸恢復(fù)，大腦始終沒有恢復(fù)意識(shí)，就此帶呼吸機(jī)3月后，徹底心跳停止，患者死亡。

經(jīng)省醫(yī)調(diào)委鑒定認(rèn)為醫(yī)院和患者方各對(duì)半責(zé)任。

12個(gè)同行案例：小胸穿暗藏大風(fēng)險(xiǎn)

案例1：胸膜反應(yīng)，停止操作后好轉(zhuǎn)

一個(gè)青年人，左側(cè)包裹性膿胸，超聲定位于左側(cè)腋窩，位置很高，采用常規(guī)的胸穿包，坐位側(cè)面進(jìn)針，就是穿不到，換人還是不行，然后病人越來越痛，臉色發(fā)白心跳快出冷汗，胸膜反應(yīng)了，停止操作后好轉(zhuǎn)。

案例2：胸穿后氣胸，進(jìn)針點(diǎn)竟是肺

老年男性，COPD，右側(cè)大量積液。超聲定位，報(bào)告大量胸水。試穿的時(shí)候就是氣體，稍微偏離了方向再次穿刺成功，引流出大量胸水。然后就是氣胸了。COPD病人打呼吸機(jī)，搞出氣胸簡(jiǎn)直就是災(zāi)難，理所當(dāng)然的右側(cè)逐漸肺炎加重。然后仔細(xì)回顧病人的CT，發(fā)現(xiàn)這個(gè)地方竟然是胸膜牽拉：就是說確實(shí)是大量積液，可惜的是進(jìn)針點(diǎn)是肺！

案例3：胸穿入胃，原是胃液當(dāng)胸水

非常嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器廣泛破裂開腹修補(bǔ)后，腹脹。超聲左側(cè)大量胸水，定位于左側(cè)腋中線第六肋間。穿刺，非常順利，不過引出來的明顯胃液。難道食管破裂了？可是左側(cè)沒有氣胸啊！后來的CT證實(shí)管子放在了胃腔。再回過頭來看，那個(gè)超聲醫(yī)生明顯把胃液當(dāng)做了胸水，并且橫隔上抬非常高的。悲?。拇藢?duì)于胃的上抬有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。

案例4：胸穿入肝，幸虧穩(wěn)定了

肝臟術(shù)后，右側(cè)胸水，穿刺，血性。發(fā)現(xiàn)是ARROW單腔進(jìn)了肝臟，出了好多血，之后穩(wěn)定了……

案例5：胸穿入脾，定位點(diǎn)竟是脾臟

見過幾個(gè)了。超聲定位，大量胸水，進(jìn)針，結(jié)果血性少量，然后沒有了。第二天超聲復(fù)查，說前一天的定位點(diǎn)肯定在脾臟……無語。

案例6：胸穿入心，心臟擴(kuò)大能免則免

這個(gè)只是聽心臟外科醫(yī)生說的，他們已經(jīng)碰到過好幾個(gè)管子放到了心臟里面的。其實(shí)對(duì)于心臟擴(kuò)大的病人的胸穿一般就是能免就免的。

案例7：胸穿后貧血，原是脾臟自發(fā)性出血

CT提示左側(cè)大量胸水，平臥位說少量?；颊邭饧保腥朔銎鸩∪巳∽?，肩胛下角進(jìn)入，非常順利，幾乎未見血，引出大量胸水。幾天后發(fā)現(xiàn)患者血色素降低，貧血，然后超聲發(fā)現(xiàn)左側(cè)脾臟巨大血腫。

反復(fù)思索整個(gè)過程，然后反復(fù)閱讀CT，自信絕對(duì)不會(huì)到脾臟，因?yàn)槠⑴K的上極在我的進(jìn)針點(diǎn)起碼3個(gè)肋間以下。破腹探查發(fā)現(xiàn)脾門血腫，診斷脾臟自發(fā)性出血。

外科醫(yī)生親口告訴我的：穿刺無論如何不會(huì)到達(dá)脾門。（順便說一句，很難從膈肌上面找穿刺點(diǎn)的）

案例8：拔管時(shí)針眼冒血，竟致胸內(nèi)血腫

左側(cè)胸水，超聲定位穿刺，平臥位，植入ARROW單腔順利，引流了數(shù)天后無水了拔除，一直未見血液。拔管過程中針眼冒血不止，壓迫止血。然后悲劇了：左側(cè)胸內(nèi)血腫！不過后來自己機(jī)化了。

大多數(shù)的出血可以自行好轉(zhuǎn)，多是由于穿刺時(shí)候沒有沿著肋骨上緣，而且多半是肋間隙太過于狹窄。

案例9：胸壁很腫，輕松抽出自來水？

腎病綜合征，大量蛋白尿，嚴(yán)重低蛋白血癥很長(zhǎng)時(shí)間了，抽血的針眼都在冒水。一進(jìn)修醫(yī)生穿刺，胸壁很腫，ARROW穿刺針進(jìn)去了大半，結(jié)果很輕松抽出來澄清自來水5mL。

我一看，別是又到了胃液里面了吧？但一想胃液不會(huì)像自來水一樣了啊。于是叫她繼續(xù)進(jìn)針，順利抽出胸水，置管順利。

這種病人的組織間隙富含豐富的「地下水」??！于是乎，我改變了主意，提前給予CRRT（合并休克）。

案例10：回抽有血找原因，胸壁血腫惹得禍？

一個(gè)包裹性胸腔積液的病人，B超引導(dǎo)下穿刺，但利多卡因剛剛打到皮下0.5-1cm，第一次回抽就抽出暗紅色液體，趕緊退出，以為是穿到很淺的肋間血管。按壓止血后在附近2次更換穿刺點(diǎn)，居然抽出同樣的液體。常規(guī)按壓止血后就沒有繼續(xù)穿刺了。

因?yàn)榛颊咴诖┐糖耙惶煸型瑐?cè)背部皮膚局部隆起，而且有動(dòng)態(tài)增大趨勢(shì)，不知是否之前就有胸壁血腫存在。因?yàn)椴皇窃诓》砍榈?，后來隔了一個(gè)晚上，患者背部大面積血腫了、伴有發(fā)熱。

疑問是血從哪里來？

進(jìn)針深度很淺，為何更換穿刺點(diǎn)（不在同一水平）都是同樣能抽到黑紅色液體。就算是3針都穿到了動(dòng)脈，感覺也不至于會(huì)這么嚴(yán)重的出血，而且凝血功能正常。

案例11：胸穿致血胸？并發(fā)感染致死

一例是肝移植后伴有右側(cè)胸腔積液，正好中午，我們下班出去吃飯，結(jié)果半小時(shí)后病房電話追過來，患者呼吸心跳停了，正在搶救，趕回去后發(fā)現(xiàn)是出現(xiàn)右側(cè)大量血胸所致。

盡管復(fù)蘇成功，但呼吸功能受損，用呼吸機(jī)支持一月伴曲霉菌感染沒救過來。

案例12：穿刺針剛進(jìn)皮膚，心跳呼吸驟停

肺葉切除后胃穿孔，合并感染性休克，在治療過程中一側(cè)胸腔積液。剛打完麻藥，穿刺針一進(jìn)皮膚，病人就心跳呼吸停了，雖然搶救過來，卻把病人家屬嚇得跪在地上向醫(yī)生求救，以后任何有創(chuàng)操作也不愿意做，吸收不了的積液包裹、機(jī)化，也是影響了患者的恢復(fù)。