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心臟搭橋要被支架取代了嗎?

摘要:對比支架介入,心臟搭橋手術(shù)才是國際上公認的治療冠心病最有效的方法!比如美國前總統(tǒng)克林頓,據(jù)悉當時他的心臟的多條主要血管都發(fā)生了堵塞,堵塞程度超過90%。

醫(yī)學上治療冠心病的基礎手段是藥物,而且越早服用越有利。但是對于那些病情嚴重的患者,單純藥物治療已經(jīng)不中用了,更多的是要考慮手術(shù)治療。目前比較成熟的手術(shù)有兩種——心臟搭橋和支架介入。

得益于技術(shù)材料的進步,支架手術(shù)已經(jīng)深入人心,話題性也遠遠超過心臟搭橋,門診上來咨詢的患者也主要集中了以下兩種聲音:“支架濫用”和“搭橋要退出歷史舞臺”。關(guān)于前者我解釋過多次,別光看廣告要信療效!至于“搭橋要退出歷史舞臺”的觀點就得好好澄清一下了。

搭橋救了楊老伯的命

67歲的楊老伯喜愛運動,被譽為小區(qū)里的健康明星。今年五月份的一個清晨,楊老伯突發(fā)心臟劇痛、呼吸困難,后被急救車送到醫(yī)院進行治療。醫(yī)生為楊老伯快速做了檢查,確診為突發(fā)急性心梗。

原來楊老伯心臟的三條血管都發(fā)生了堵塞,堵塞程度超過90%!主治會診后決定為其進行冠狀動脈搭橋手術(shù)。經(jīng)過幾小時的搶救,最終楊老伯轉(zhuǎn)危為安。

日后楊老伯跟家人一起到醫(yī)院復查,并說出了困擾自己已久的問題:現(xiàn)在都用支架吧?為什么給我用的是搭橋?不是說搭橋手術(shù)被淘汰了么?

要回答好楊老伯的問題,就得全面了解心臟搭橋手術(shù)。

什么是心臟搭橋手術(shù)?

對比支架介入,心臟搭橋手術(shù)才是國際上公認的治療冠心病最有效的方法!比如美國前總統(tǒng)克林頓,據(jù)悉當時他的心臟的多條主要血管都發(fā)生了堵塞,堵塞程度超過90%。主治醫(yī)生再三斟酌,最終決定為他實施心臟搭橋手術(shù)。手術(shù)總共花了4個多小時,醫(yī)生從克林頓的兩側(cè)胸壁取下兩根動脈,又從腿上取下一段靜脈,利用這些血管材料成功搭了4根橋。

其基本原理就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道,使血液繞過狹窄處而到達遠端,形似一座橋梁而得名。這里所說的“橋”,也就是在醫(yī)學中稱作血管旁路移植物,來源包括患者自身血管或者血管替代品,而通常采用病人自身其他部位的血管來進行。人體的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈和橈動脈等是較常用的血管旁路移植物。

成功的搭橋手術(shù)通過“橋”的繞行,簡單而直接地緩解了血流不暢的問題。另外,許多患者在接受冠狀動脈搭橋手術(shù)后幾天,便能上下樓梯,術(shù)后1~2個月,可勝任輕便工作,而術(shù)后3~4個月則能基本復原。

我想對搭橋反感的人,焦點多半集中在搭橋手術(shù)創(chuàng)傷大上。必須承認這一點正是支架的優(yōu)勢,但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在的搭橋手術(shù)已經(jīng)不需要切開胸骨就能完成。且搭橋本身是在心臟表面手術(shù),而非有些人眼中的“解剖心臟”。

哪類患者冠狀動脈搭橋手術(shù)?

臨床上確實經(jīng)常碰到這樣的現(xiàn)象,還沒等到醫(yī)生通過診斷制定好治療方案,病人就會主動要求醫(yī)生支架。但如此“排擠”搭橋其實是一種誤區(qū),因為不是每個患者都適合做支架介入手術(shù)。

支架也有很多力所不能及之處,比如“再狹窄”問題一直是支架的軟肋。相關(guān)統(tǒng)計顯示,祼金屬支架的再狹窄率高達25-50%,即使使用藥物涂層支架,再狹窄率也有1-5%,且隨著支架植入數(shù)量的增加,其再狹窄率也隨之累加。也就是說,支架是有后顧之憂的。

另外,并不是所有的冠心病患者都適合做支架。比如血管的分叉處,一根血管上有兩處甚至更多的狹窄,再比如血管完全慢性閉塞、嚴重鈣化等情況,放支架就比較困難且風險大。一如本文中的楊老伯,血管病變?nèi)绱?ldquo;復雜”,冠狀動脈搭橋手術(shù)才是上佳選擇。當然,有些特殊情況我們也會選擇搭橋和支架相結(jié)合的“雜交方式”。

以下情況時應著重考慮搭橋手術(shù)

1.冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變,同時合并前降支和左回旋支近端狹窄≥70%等多支血管病變;

2.透壁性心梗三個月以上,出現(xiàn)室壁瘤或合并二尖瓣脫垂致左心功能低下的冠心病患者,冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變或二支以上多處70%以上狹窄者(考慮同時行搭橋和室壁瘤切除術(shù));

3.有嚴重室性心律紊亂伴左主干病變或三支血管病變的患者;

4.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)失敗后,仍有進行性心絞痛或伴有血液動力學異常者;

5.從經(jīng)濟費用和遠期效果看,鈣化迂曲的糖尿病患者更宜選擇搭橋;

6.患者合并心臟瓣膜成形術(shù)或需要置換瓣膜,也推薦搭橋手術(shù)。

不停跳搭橋——待攀登的至高境界!

即使是搭橋,也分為兩種。最常見的是“心臟停跳下心臟搭橋手術(shù)”,即傳統(tǒng)的冠狀動脈旁路移植手術(shù)?;颊咴隗w外循環(huán)機的幫助下(由體外循環(huán)替代心臟,帶動血液循環(huán),相當于人工的心臟),讓心臟停止跳動,目的就是保證手術(shù)視野更為清晰。不過患者手術(shù)全程需要依靠呼吸機,還要挺過冰凍狀態(tài)下心臟急性缺血的刺激,總之“挺不容易的”。

隨著技術(shù)的發(fā)展,近些年來興起了另外一種更先進的搭橋手術(shù):非體外循環(huán)下的冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB),通俗的說就是保持“心臟始終處于跳動狀態(tài)”下進行搭橋手術(shù)。

不過,不停跳搭橋手術(shù)對患者遴選和技術(shù)執(zhí)行上要求很嚴格。臨床上基本只對前降支(左冠脈分支)病變患者實施,因為前降支在心臟“正面”。而回旋支(左冠脈另一分支)、右冠脈分別在心臟的后面和側(cè)面,搭橋時需要將心臟“翻轉(zhuǎn)”以期獲得更穩(wěn)定的視野,因此不得不停跳。由此可見,“不停跳”技術(shù)雖然很誘人,但是至少目前對比“停跳”的優(yōu)勢還不甚明顯,未來仍需進一步研究和開拓。

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