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胸腺腫瘤分期的歷史及進(jìn)展

2018-04-04 來源:楊鵬心胸外大夫、珠醫(yī)心胸外病區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:胸腺上皮腫瘤(Thymicepithelialtumors,TETs)是罕見的原發(fā)性縱隔腫瘤,起自胸腺的上皮組織,包括胸腺瘤、胸腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETs)
胸腺上皮腫瘤是比較少見的原發(fā)性縱隔腫瘤。因發(fā)病率低,目前缺少一個由UnionforInternationalCancerControl(UICC)和theAmericanJointCommissiononCancer(AJCC)發(fā)布的官方分期系統(tǒng)?,F(xiàn)有的分期系統(tǒng)種類繁多,爭議較大,也未得到臨床的驗證,難以指導(dǎo)臨床治療策略的選擇,也不利于術(shù)后的管理和判斷預(yù)后,阻礙了該類疾病的研究進(jìn)展。目前國際胸腺惡性腫瘤興趣組(InternationalThymicMalignancyInterestGroup,ITMIG)和國際肺癌研究協(xié)會(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC)正聯(lián)合著手制定一個廣泛的、統(tǒng)一的、操作性強的胸腺惡性腫瘤新分期系統(tǒng)。
 
胸腺上皮腫瘤(Thymicepithelialtumors,TETs)是罕見的原發(fā)性縱隔腫瘤,起自胸腺的上皮組織,包括胸腺瘤、胸腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETs),約占前縱隔腫瘤的50%,占所有腫瘤的比例不到1%,因此也被稱為孤兒病(orphandiseases)。該疾病臨床進(jìn)程緩慢,存在多種組織學(xué)特征及生物學(xué)行為,其病因?qū)W到目前為止仍不清楚。外科手術(shù)是主要的治療方法,化療和放療也經(jīng)常應(yīng)用。文獻(xiàn)顯示[1-2],徹底的手術(shù)切除、組織學(xué)類型和腫瘤分期是該病的相關(guān)預(yù)后因子。
 
最早可追溯到1960年,胸腺瘤被分為侵襲性和非侵襲性兩大類[4]。1978年,Bergh[5]根據(jù)癥狀、腫瘤的范圍和組織學(xué)類型首次提出胸腺瘤的分期,將胸腺瘤分成三期(見表1),提出了徹底的腫瘤切除(R0)與好的生存有關(guān)。1979年wilkins和Castleman[6]也強調(diào)了徹底的手術(shù)切除是最重要的預(yù)后因素,10年的生存率可達(dá)到68%,并在Bergh分期的II期中增加了縱隔胸膜或心包侵犯,指出腫瘤的浸潤性生長是一個不利的預(yù)后因素。
 
1981年Masaoka總結(jié)了1954-1979年在日本大阪醫(yī)學(xué)院就診的93例胸腺瘤病人的資料,提出了Masaoka分期[7](表2),這也是迄今為止應(yīng)用最廣泛的分期系統(tǒng)。該分期將胸腺瘤分為4期,其中Ⅰ、Ⅱ期可以行徹底的手術(shù)切除(R0),而大部分Ⅳ期的胸腺瘤病人(8/11)僅能行部分切除手術(shù)(減瘤手術(shù))。該分期強調(diào)了臨床特征的重要性,提出了胸腺瘤臨床進(jìn)程的惰性,從最初局部組織浸潤到后期通過淋巴或血運轉(zhuǎn)移,其生存率逐步下降。回顧性研究得出R0切除的3年和10年的生存率分別為89%和75%,提示腫瘤的外侵和徹底的手術(shù)切除是重要的預(yù)后因子。與Berg和Wilkins分期的區(qū)別在于對II期外侵的描述上,認(rèn)為應(yīng)該正確區(qū)分宏觀肉眼所見的侵犯至胸腺周圍脂肪組織或縱隔胸膜與微觀病理學(xué)上觀察到的包膜受侵,事實上界定侵犯或纖維粘連有時是比較困難的[8]。
 
1985年,Verley和Hollmann結(jié)合術(shù)中腫瘤外侵情況和手術(shù)切除程度提出了新的分期方案[9],該方案強調(diào)了胸腺瘤外侵對于預(yù)后的重要性。研究發(fā)現(xiàn)胸腺瘤不外侵與外侵5年和10年的生存率分別為85%和80%和50%和35%,隨著腫瘤外侵的程度增加,生存率逐步下降。
 
1991年Gamondes等提出了GETT(TheGrouped’EtudedesTumeursThymiques)分期方案[10],該分期是基于法國巴黎地區(qū)11家醫(yī)療機構(gòu)共識的基礎(chǔ)上得出的,目前仍在法國的一些醫(yī)療機構(gòu)沿用[11]。該分期是結(jié)合了Masaoka的宏觀評估和外科手術(shù)切除的情況綜合考慮的。根據(jù)他們的分期,胸腺瘤5年和10年的生存率分別為,Ⅰ期96%、88%,Ⅲ期84%、56%,Ⅳ期73%、18%,得出的結(jié)論是腫瘤分期和徹底的手術(shù)切除是主要的預(yù)后因子。
 
1994年,Koga在Masaoka分期的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn),將其中的一些內(nèi)容進(jìn)行了簡化,部分情形得到了降期[12](表3)。Koga認(rèn)為顯微鏡下的包膜受侵并不是真正意義上的外侵,除非腫瘤真正突破了包膜,將原來Masaoka分期中Ⅱb期降到了Ⅰ期。并對Masaoka分期中Ⅱa和Ⅱb期進(jìn)行了重新定義,將顯微鏡下外侵突破了包膜定為Ⅱa期,肉眼可見侵犯到周圍脂肪組織定義為Ⅱb期。后期統(tǒng)計的生存曲線顯示,Masaoka-koga分期中Ⅰ期與Ⅱ期,Ⅲ期與Ⅳ期沒有差別,高分期中腫瘤復(fù)發(fā)和死亡率更高,因此作者認(rèn)為4期的分期系統(tǒng)又可以簡化為有外侵(Ⅲ期/Ⅳ期)和無外侵(Ⅰ期/Ⅱ期)兩大類胸腺瘤。值得一提的是Masaoka-koga分期是目前唯一通過了大樣本(1320例)驗證的分期系統(tǒng)[13],也是目前ITMIG和IASLC組織制定新分期過程中建立數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)。
 
2003年,Asamura[14]認(rèn)為包膜受侵不影響生存,提出應(yīng)根據(jù)胸腺上皮腫瘤的直徑和侵犯周圍結(jié)構(gòu)/器官的數(shù)量來進(jìn)行分期。侵犯的結(jié)構(gòu)/器官的類型和數(shù)量決定了手術(shù)能否切除徹底。Asamura將Masaoka-koga分期中Ⅰ、Ⅱ期合并為Ⅰ期,定義為:不管是否有包膜侵犯,腫瘤局限于兩側(cè)的縱隔胸膜內(nèi);拆分了Masaoka-koga分期中的Ⅲ期,并根據(jù)腫瘤大小和侵犯結(jié)構(gòu)/器官的數(shù)量重新定義了Ⅱ期和Ⅲ期,Ⅳ期與Masaoka分期相同。
 
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