體外循環(huán)輔助下難治性胸部腫瘤的外科治療

2018-04-04 來源：楊鵬心胸外大夫、珠醫(yī)心胸外病區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對(duì)于侵犯到心臟或周圍大血管的胸部腫瘤，人們往往懼于其術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率而放棄手術(shù)。但近年來借助體外循環(huán)技術(shù)

【摘要】背景與目的回顧性總結(jié)體外循環(huán)輔助下累及心臟或大血管的難治性胸部腫瘤外科治療體會(huì)。方法總結(jié)我院2008年1月-2017年5月實(shí)施的體外循環(huán)下外科手術(shù)切除累及心臟或大血管的11例胸部腫瘤患者，分析所有患者的一般情況、臨床特征、治療方法、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果。結(jié)果11例患者均在體外循環(huán)輔助下手術(shù)。腫瘤全部切除者8例，大部分切除者3例，其中1例先行左房?jī)?nèi)轉(zhuǎn)移性肺平滑肌肉瘤切除，再行右肺中下葉切除術(shù)；1例經(jīng)胸骨正中切口行左肺中央型肺癌切除術(shù)；2例同時(shí)行肺動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，3例同時(shí)行部分心包切除術(shù)，3例同時(shí)行肺楔形切除術(shù)。所有患者術(shù)后癥狀均得到有效緩解。無院內(nèi)及術(shù)后30天死亡率。3例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，于抗生素治療后恢復(fù)。1例淋巴瘤術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，1年后死亡；1例心包內(nèi)纖維肉瘤患者于術(shù)后13個(gè)月局部復(fù)發(fā)伴廣泛轉(zhuǎn)移，15個(gè)月死亡，1例肺平滑肌肉瘤患者于術(shù)后15個(gè)月發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)灶，予以化療后緩解。其余8例患者均存活，且計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論對(duì)于累及心臟或大血管的難治性胸部腫瘤可以實(shí)施體外循環(huán)輔助下的外科手術(shù)治療，可以提高難治性胸部腫瘤的手術(shù)切除率，有效緩解對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響，明顯延長(zhǎng)此類患者的生存期。

【關(guān)鍵詞】胸部腫瘤；體外循環(huán)；外科治療

對(duì)于侵犯到心臟或周圍大血管的胸部腫瘤，人們往往懼于其術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率而放棄手術(shù)。但近年來借助體外循環(huán)技術(shù)，一些復(fù)雜的胸部腫瘤可以得到根治性的切除，從而改善了這類患者的生存質(zhì)量，甚至延長(zhǎng)了生存期。本文總結(jié)我院2008年1月-2017年5月收治的體外循環(huán)下切除難治性胸部腫瘤11例，總結(jié)分析如下。

臨床資料

本文回顧性總結(jié)2008年1月-2017年5月在我院實(shí)施的體外循環(huán)下外科手術(shù)切除累及心臟或大血管的11例胸部腫瘤患者資料，包括所有患者的一般情況、臨床特征、治療方法、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后2天內(nèi)凝血功能、血常規(guī)、血?dú)夥治?、腎功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)）及術(shù)后至今的隨訪結(jié)果。

本組患者中，男性7例，女性4例；年齡30歲-61歲（中位年齡52歲），病史1個(gè)月-10個(gè)月，臨床癥狀：2例為刺激性咳嗽，其余9例為不同程度的胸悶氣促，均無明顯肌無力癥狀。查體：4例有患側(cè)呼吸音減低，其中2例伴患側(cè)哮鳴音，其余無明顯陽性體征。所有患者術(shù)前均經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、肝膽胰脾腎多普勒彩超檢查、心臟彩超檢查、肺功能測(cè)定及胸部增強(qiáng)三維計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）檢查。該組患者根據(jù)胸部增強(qiáng)三維CT及心臟彩超表現(xiàn)均有不同程度的侵犯縱隔大血管或心臟，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)考慮左側(cè)中央型肺癌1例，右肺下葉惡性腫瘤侵及左房1例，前上縱隔占位5例，左上縱隔占位2例，左下縱隔占位1例，中縱隔占位2例。其中1例入院后第2日突發(fā)休克，予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，血管活性藥物持續(xù)泵入維持，后因肺部感染，呼吸道管理不佳予以氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣，肺部感染得以控制、生命體征基本穩(wěn)定后行體外循環(huán)下胸內(nèi)腫瘤切除術(shù)，其余10例患者術(shù)前相關(guān)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依據(jù)，無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。

手術(shù)方法：均采用經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸體外循環(huán)下進(jìn)行，肝素化（3mg/kg）后，根據(jù)腫瘤位置、與縱隔血管侵犯粘連情況選取主動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管，上下腔靜脈或腔房管插管建立體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonarybypass，CPB），過程中采用亞低溫控制（32°C-35°C）。使用索林C5型人工心肺機(jī)，進(jìn)口膜肺（Medos公司，德國(guó)），管路內(nèi)預(yù)充肝素1mg/kg，流量50mL-80mL/（kg？min），以ACTII型測(cè)定儀（Medtronic公司，美國(guó)）監(jiān)測(cè)ACT，轉(zhuǎn)流中維持ACT>480s。所有患者均經(jīng)胸骨正中切口，暴露腫瘤，分離腫瘤與心臟、大血管及氣管間粘連，完全或部分切除腫瘤。11例患者中腫瘤全部切除者8例，大部分切除者3例，其中1例切開左房摘除左房?jī)?nèi)轉(zhuǎn)移性肺平滑肌肉瘤，再行右肺中下葉切除術(shù)；2例同時(shí)行肺動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，3例同時(shí)行部分心包切除術(shù)，4例同時(shí)行肺楔形切除術(shù)。所有患者盡可能保證腫瘤切除徹底，包括切除全部腫瘤組織、腫瘤周圍脂肪組織、累及的縱隔胸膜、肺、心包等。停機(jī)后按1.0-1.5：1魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。復(fù)查及隨訪：囑患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部X線片；無異常者術(shù)后每3個(gè)月-6個(gè)月復(fù)查一次胸部X線片或胸部CT；術(shù)后2年后改為每年復(fù)查一次胸部CT。3例異地患者主要以電話隨訪、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查的方式進(jìn)行隨訪。

結(jié)果

11例患者中左肺鱗癌累及肺動(dòng)脈主干1例，右下肺平滑肌肉瘤累及左心房1例，引起左房堵塞致循環(huán)不穩(wěn)定（圖1-圖3），心包腔內(nèi)纖維肉瘤1例，侵襲性纖維瘤1例（圖4）；胸腺瘤4例，呈侵襲性生長(zhǎng)，其中2例累及心包及主肺動(dòng)脈，1例累及升主動(dòng)脈及無名靜脈，胸腺癌2例，累及主肺動(dòng)脈；淋巴瘤1例。所有患者手術(shù)順利，平均CPB時(shí)間99.4min（65min-154min），術(shù)后平均重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensivecareunit，ICU）監(jiān)護(hù)時(shí)間4.3d（1d-10d），術(shù)后平均住院時(shí)間22d（14d-29d）。所有患者術(shù)后癥狀均得到有效緩解。無院內(nèi)及術(shù)后30天死亡率。3例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，于抗生素治療后恢復(fù)，均未出現(xiàn)需要再次氣管插管或氣管切開的呼吸功能不全。所有患者術(shù)后早期均有凝血指標(biāo)延長(zhǎng)，但術(shù)后1天均恢復(fù)，未出現(xiàn)需要二次開胸止血的病例。9例患者術(shù)后腎功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)正常。術(shù)后2例大部分切除患者及侵襲性纖維瘤患者行瘤區(qū)放療。術(shù)后隨訪5個(gè)月-94個(gè)月，1例心包內(nèi)纖維肉瘤患者于術(shù)后13個(gè)月局部復(fù)發(fā)伴廣泛轉(zhuǎn)移，15個(gè)月死亡，1例肺平滑肌肉瘤患者于術(shù)后15個(gè)月發(fā)現(xiàn)局部孤立病灶，按GP方案（吉西他濱+順鉑方案）同步放化療2周期后復(fù)查胸部CT提示病灶吸收。其余8例患者均存活，且CT檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

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用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。

健客價(jià)：￥36

用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。

健客價(jià)：￥39

用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。

健客價(jià)：￥24

1、用于慢性乙型肝炎患者。 2、各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病。 3、某些自身免疫性疾病。 4、各種細(xì)胞免疫功能低下的疾病。 5、腫瘤的輔助治療。 (詳見包裝內(nèi)部說明書)

健客價(jià)：￥20

用于治療某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染；對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病。

健客價(jià)：￥12.8

臨床可用于輔助治療某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染（如帶狀皰疹，流行性乙型腦炎，白色念珠菌感染，病毒性心肌炎等；對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病(如濕疹、血小板減少、多次感染綜合征及

健客價(jià)：￥14

臨床可用于輔助治療抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹,流行性乙型腦炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等)；對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病(如濕疹，血小板減少,多次感染綜合癥及慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效)。

健客價(jià)：￥15

補(bǔ)肺益氣。用于肺腎兩虛所致咳喘、浮腫等癥，亦可用于各類腎病、慢性支氣管哮喘、慢性肝炎及腫瘤的輔助治療。

健客價(jià)：￥26

用于因自身免疫功能低下而引起的各種疾病，并用于慢性病毒性肝炎、保肝治療；也可以作為腫瘤化療輔助藥物。

健客價(jià)：￥80

本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。

健客價(jià)：￥34

用于各種疾病所導(dǎo)致的低蛋白血癥的輔助治療及外科術(shù)后或惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療。有助于增強(qiáng)人體免疫功能。

健客價(jià)：￥15

扶正固本，滋陰壯陽，解毒散結(jié)。用于陰陽兩虛所致的神疲乏力，頭暈耳鳴，健忘失眠，腰膝酸痛，陽痿早泄，夜尿頻多及癌癥放療、化療的的輔助治療。

健客價(jià)：￥19

清熱解毒，消腫散結(jié)。用于肺炎、闌尾炎、蜂窩組織炎屬熱毒壅盛證候者，并可用于癌癥輔助治療。

健客價(jià)：￥15

用于各種疾病所致的低蛋白血癥的輔助治療，如慢性肝病、肝硬化或腎病所致的低蛋白血癥及外科術(shù)后或惡性腫瘤所致負(fù)氮平衡和低蛋白血癥的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療。

健客價(jià)：￥39

用于因自身免疫功能低下而引起的各種疾病，并用于慢性病毒性肝炎、保肝治療；也可以作為腫瘤化療輔助藥物。

健客價(jià)：￥37

調(diào)補(bǔ)氣血，扶正固本。用于癌癥、慢性肝炎的輔助治療。

健客價(jià)：￥39

用于因自身免疫功能低下而引起的各種疾病，并用于慢性病毒性肝炎、保肝治療；也可以作為腫瘤化療輔助藥物。

健客價(jià)：￥16.5

1.用于慢性乙型肝炎患者。 2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病。(如：兒童先天性免疫缺陷病)。 3.某些自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童支氣管哮喘和哮喘性支氣管炎等）。 4.各種細(xì)胞免疫功能低下的疾?。ㄈ纾翰《拘愿窝?，預(yù)防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等）。 5.腫瘤的輔助治療。

健客價(jià)：￥83