高級創(chuàng)傷生命支持之胸部創(chuàng)傷

 

　　胸部創(chuàng)傷是導致死亡的重要原因。許多胸部創(chuàng)傷患者在到達醫(yī)院之前就已死亡；然而，其中很多死亡卻能通過快速診斷和治療予以避免。少于10%的鈍性胸傷以及只有15%-30%的胸部穿透傷需要手術干預（通常是胸腔鏡術或開胸手術）。事實上，在臨床醫(yī)師學習了這門課程后，大多數(shù)遭受胸部創(chuàng)傷的患者能夠得到規(guī)范的治療。本章所概括的原則同樣適用于醫(yī)源性胸部損傷，比如深靜脈置管術后出現(xiàn)的血胸或氣胸，以及內鏡術后出現(xiàn)的食管損傷。

 

　　低氧血癥，高碳酸血癥，以及酸中毒常由胸部損傷所致。組織缺氧是由于氧氣轉運至組織不足所致，原因包括低血容量（失血），肺通氣/血流灌注失調（比如，肺挫傷，血腫，以及肺泡塌陷），以及胸內壓力改變的關系（如，張力性氣胸和開放性氣胸）。低灌注會導致代謝性酸中毒。高碳酸血癥以及呼吸性酸中毒常由于胸內壓力或意識改變合并的通氣不足所致。對胸部創(chuàng)傷患者的初期診治包括初次評估和生命機能的復蘇，詳細的再次評估，以及確定性治療。缺氧是胸部損傷最嚴重的問題，早期干預的目標就是為了預防或糾正缺氧。能迅速威脅生命的損傷應盡可能快速、簡單地予以處理。大多數(shù)致命性胸部損傷能通過控制氣道或恰當?shù)胤胖眯匾芑虼┐提樳M行處理。再次評估受損傷經過的影響，并需高度警惕具體的損傷。

 

　　初次評估：致命的損傷

 

　　這些胸部損傷的病理生理學影響是什么

 

　　胸部損傷患者的初次評估開始于氣道，接著是呼吸，然后是循環(huán)。若發(fā)現(xiàn)重要問題應立即處理。

 

　　氣道

 

　　初次評估時必須發(fā)現(xiàn)和指出影響氣道的重要損傷。氣道開放以及氣體交換需通過在患者的鼻、口腔以及肺野聽診呼吸運動予以評估。檢查口咽部以發(fā)現(xiàn)異物阻塞；并觀察（呼吸時）肋間肌以及鎖骨上窩的變化。

 

　　咽喉部損傷能伴隨著嚴重的胸部損傷。雖然臨床表現(xiàn)偶爾會很細微，但咽喉部創(chuàng)傷所致的急性氣道梗阻卻是致命性的。

 

　　上胸部損傷能導致可以捫及到的胸鎖關節(jié)錯位，表現(xiàn)為鎖骨頭向后方脫位，這會引起上氣道的梗阻。發(fā)現(xiàn)這一損傷時可聽診到上呼吸道梗阻（喘鳴音），如果患者能夠說話，則會發(fā)現(xiàn)音質的顯著改變。處理包括骨折的閉合復位，這可通過伸展肩膀或用銳器持住鎖骨（比如巾鉗）手法復位骨折。骨折一旦復位，只要患者保持仰臥位，這一損傷通常是穩(wěn)定的。

 

　　呼吸

 

　　患者胸部及頸部應該得以完全地敞開，以允許評估呼吸以及頸部靜脈。對于鈍性傷患者，這可能就需要暫時性地松開頸托。在這種情況下，當頸托松開后頸椎制動就需要積極地進行以固定患者頭顱的位置。呼吸運動及質量應通過視診、觸診及聽診進行評估。

 

　　重要的是（也常常不明顯），胸部損傷或缺氧的表現(xiàn)包括呼吸頻率增加，以及呼吸方式的改變，這通常表現(xiàn)為呼吸逐漸微弱。紫紺在創(chuàng)傷患者是缺氧的晚期表現(xiàn)。然而，沒有紫紺不意味著組織氧供充足或氣道良好。影響呼吸的嚴重胸部損傷在初次評估時需要識別并處理，包括張力性氣胸，開放性氣胸（胸部吸吮傷口），連枷胸和肺挫傷，以及大量血胸。

 

　　陷阱

 

　　插管后，一個導致左側胸腔呼吸音消失的常見原因就是插管進入右側主支氣管。再次評估中，在懷疑這一臨床表現(xiàn)是由于氣胸或血胸所致之前，應確保檢查氣管插管的位置。

 

　　張力性氣胸

 

　　張力性氣胸是氣體從肺或胸壁泄露形成“單向活瓣”所致（圖1）。氣體被動地進入胸腔且沒有任何擴散的途徑，最終導致受影響的肺完全塌陷?？v膈向對側移位，導致靜脈回流量減少并壓迫對側肺組織。靜脈回流量顯著減少導致心輸出量降低所致的休克常常被歸類為梗阻性休克。

 

　　導致張力性氣胸最常見的原因是合并有臟層胸膜損傷的患者進行正壓機械通氣。然而，張力性氣胸會使病情變復雜，包括其肺實質的損傷沒有修復的穿透性或鈍性胸傷患者的簡單氣胸，或在鎖骨下、頸內靜脈穿刺誤操作所致之后。偶然地，如果用敷料不正確封閉或缺損本身形成一個閥門機制，胸壁的創(chuàng)傷性缺損同樣可以導致張力性氣胸。張力性氣胸很少發(fā)生于胸椎骨折顯著移位。

 

　　張力性氣胸是一種臨床診斷，反映了在患側胸腔內的氣體處于高壓狀態(tài)。治療不應為等待放射學確診而延遲。張力性氣胸以下面部分或全部癥狀為特征：

 

　　胸痛

 

　　氧饑餓

 

　　呼吸窘迫

 

　　心動過速

 

　　低血壓

 

　　氣管向健側偏斜

 

　　單側呼吸音消失

 

　　胸廓飽滿但無呼吸運動

 

　　頸靜脈怒張

 

　　紫紺（后期表現(xiàn)）

 

　　因為癥狀類似，張力性氣胸易與心包填塞相混淆。區(qū)別點是張力性氣胸叩診呈鼓音，氣管偏斜以及患側胸呼吸音消失，這些就是張力性氣胸的體征。

 

　　張力性氣胸需要緊急減壓，起初可以快速在鎖骨中線第二肋間插入大口徑的針頭（圖2）。然而，由于胸壁厚度的差異，導管扭曲以及其他技術上或解剖上的并發(fā)癥，這一做法可能不會成功。如果成功，這可使其轉變?yōu)楹唵蔚臍庑?；然而，穿刺本身導致的氣胸的可能性仍然存在，所以對患者反復評估時必要的。

 

　　胸壁的厚度影響到穿刺減壓的成功率。近期的證據(jù)提示125px的穿刺針到達胸腔的機率＞50%，而200px的針則有＞90%的機率進入胸腔。即使有合適型號的針，穿刺也不會每次都成功。確定性治療需要在第5肋間行胸腔閉式引流（常位于乳頭水平），在腋中線前方。

 

　　兒童急救手冊—胸部創(chuàng)傷篇

 

　　胸部創(chuàng)傷

 

　　分為胸壁皮膚軟組織傷、胸廓骨折和胸腔內臟傷三類。前二類傷的處理主要是進行止血包扎。胸腔內臟傷按胸壁有無刺穿可分為：封閉性創(chuàng)傷和吸氣性創(chuàng)傷。這兩種傷害都必須及時搶救，否則傷員會有生命危險。

 

　　二封閉性創(chuàng)傷

 

　　封閉性創(chuàng)傷是因肋骨折斷，刺進肺中而造成的。主要表現(xiàn)為傷者局部疼痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重，其急救要點為：

 

　　1、如發(fā)現(xiàn)傷者咳出紅色的泡沫狀血液，應扶起傷者上身，使其身體傾向受傷一側。接著將受傷一側的手臂斜放在傷者胸前，其手掌安放在另一側的肩頭上。

 

　　2、可用三角巾裹扎傷者手臂，使其位置比臂懸巾高。然后將三角巾底邊一端置于傷者未受傷一側的肩頭上，另一巾頭則拉至肘部以下。整幅懸巾應垂下，蓋住受傷一側的手部和前臂。

 

　　3、將懸巾底邊輕輕地摺入傷者手部、前臂和肘部之下，再拿起底邊下端，繞過背部至沒受傷一側的肩頭上，把上下兩端在鎖骨窩上打個結。

 

　　4、將三角巾的另一巾尖端推人肘下，用別針扣好或用膠布貼牢，也可塞進繃帶內。如可能的話，讓傷者用另一只手托住懸巾。

 

　　5、如肺被刺破嚴重，肺里的空氣漏出來就會充滿一側胸腔，肺就會縮小，還會把心臟推向健康的一側肺并將其壓癟。如果傷者出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，應立即進行急救，可用幾根粗針頭插迸傷側鎖骨中線第二肋和第三肋之間排氣，以降低胸膜腔內的壓力，使肺組織回復，恢復肺的功能

 

　　6、如傷者表現(xiàn)為咳嗽時噴出血液或休克，傷側胸廓肋間飽滿，說明胸腔內有大量出血，應急送就近醫(yī)院搶救，切勿延誤。

 

　　三吸氣性創(chuàng)傷

 

　　吸氣性創(chuàng)傷多是胸壁為利器刺穿，或折斷的肋骨凸出胸壁外而造成。傷者呼吸時，空氣不經過呼吸道，而是直接從傷口吸入胸內，同時帶血的液體會由傷口冒泡而出。其急救要點為：

 

　　1、應讓傷者躺下，然后扶起傷者的上身，使其身體傾向受傷一側，以免傷者胸內的血流向另一側，可以避免未受傷側的肺受到波及?？捎靡螇|或自己的膝部支撐傷者的上半身。

 

　　2、替?zhèn)咧寡?，先在傷者吸氣時，用手按住傷口，繼而在傷口處用紗布、毛巾等物堵住傷口。如懷疑傷者肋骨已斷，切勿在傷口施壓。

 

　　3、如發(fā)現(xiàn)空氣從傷口進出肺部，可先用手迅速將傷口蓋住，接著換用紗布、毛巾等敷料；并用膠布貼牢。切勿讓傷口再透氣，以免傷者肺部縮陷。

 

　　4、然后，將受傷一側的手臂斜放于傷者的胸部，系三角巾，加以固定。

 

　　5、注意傷者躺臥姿勢是否舒適，立即送往附近醫(yī)院治療。