哮喘治療效果不好？家長(cháng)的激素恐懼癥

2020-02-24 來(lái)源：卓正診所Distinct Clinic 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：吸入型糖皮質(zhì)激素治療哮喘時(shí)，強調長(cháng)期、持續、規范、個(gè)體化治療原則，根據病情及時(shí)調整藥物至最小有效維持劑量，以進(jìn)一步提高安全性，減少全身不良反應。

首先跟大家分享一個(gè)病例：

我有一個(gè)2歲半的小患者，反復咳喘已經(jīng)1年半了，曾因喘息性肺炎住院治療，也有過(guò)濕疹和塵螨過(guò)敏。因為這個(gè)孩子哮喘預測指數陽(yáng)性，我建議咳喘緩解后予布地奈德規范霧化吸入治療：布地奈德0.5mg,早晚一次。

但是這個(gè)孩子的治療效果不理想，晚上有陣發(fā)性干咳，白天劇烈哭鬧或跑跳后還是有喘息。這一次，孩子出現了發(fā)熱和頻繁咳嗽，來(lái)看我門(mén)診的時(shí)候呼吸急促、費力、有缺氧（未吸氧血氧飽和度低于90%），肺部有大量的哮鳴音。我考慮孩子這時(shí)候有急性呼吸道感染合并哮喘急性發(fā)作（重度），經(jīng)過(guò)緊急處理后，孩子掙扎了一晚終于呼吸通暢，可以睡上一覺(jué)。我也松了一口氣。

為什么孩子抗哮喘治療效果不好？為了找到蛛絲馬跡，我對著(zhù)病歷資料反復思考后，發(fā)現給孩子處方的霧化用藥并不多，復診時(shí)家長(cháng)經(jīng)常說(shuō)家里還有藥，無(wú)需開(kāi)藥，然而我處方的藥物并不能維持這么長(cháng)時(shí)間的霧化治療。

我仔細詢(xún)問(wèn)后，孩子媽媽嘆口氣說(shuō)：“張醫生，我沒(méi)有按醫囑用藥，每次都是霧化3-4天，寶寶不喘息了就停霧化。包括孩子爸爸在內的其他家長(cháng)都反對我給孩子天天霧化，周?chē)挠H戚朋友也說(shuō)霧化激素的副作用太大，會(huì )影響孩子身高。每次看診，張醫生說(shuō)的我都懂，可回到家中，我承受不了這樣的壓力。以前都是霧化后，寶寶的喘息馬上就好轉，沒(méi)想到這次這么嚴重。”

我完全理解這位媽媽的心情和壓力，想給哮喘孩子進(jìn)行規范治療，僅僅靠孩子媽媽一個(gè)人的的堅持，力量太薄弱了。于是我把孩子爸爸叫進(jìn)診室一起溝通，讓孩子回家繼續按醫囑霧化，第二天再復診評估，順便帶上孩子的爺爺奶奶或外公外婆一起溝通。

這之后，孩子的規范吸入治療才正式開(kāi)啟，外出旅游也不會(huì )停止。旅游前，家長(cháng)會(huì )咨詢(xún)我外出需要的備藥、注意事項，以及出現緊急情況的應對方法。旅游期間，嚴格按照囑咐霧化治療；旅游回來(lái)后，馬上找我做檢查評估。目前，孩子的霧化吸入量已經(jīng)減量至每日最低劑量：布地奈德0.25mg,每天1次，情況控制非常好。我會(huì )對孩子定期進(jìn)行兒保評估，孩子的生長(cháng)發(fā)育情況也都是正常的。

這個(gè)孩子抗哮喘治療一直有輕微癥狀，在一次呼吸道感染后突然加重，并沒(méi)有達到預期治療效果，原來(lái)是因為家長(cháng)有“激素恐懼癥”，沒(méi)嚴格按照醫囑規范治療。吸入型糖皮質(zhì)激素真是洪水猛獸嗎？我們今天來(lái)詳細了解一下。

很多家長(cháng)談激素色變，擔心孩子用激素后出現滿(mǎn)月臉、水牛背、肥胖、多毛、長(cháng)不高、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等，這些其實(shí)是長(cháng)期使用全身（指口服或者注射）糖皮質(zhì)激素的不良反應，吸入型糖皮質(zhì)激素的副作用要遠遠小于全身應用。

1.什么是吸入型糖皮質(zhì)激素？

吸入型糖皮質(zhì)激素是治療氣道急慢性炎癥的常用藥物，具有肺部沉積良好、快速起效、相較于全身激素副作用更少等特點(diǎn)，是在兒童哮喘治療最有效、最直接、作用最好、副作用最少的治療方式。

2.吸入型糖皮質(zhì)激素治療有什么不良反應

局部沉積的影響

藥物可能局部沉積于口咽部及喉部，引起鵝口瘡、聲嘶、咽喉刺激等副作用；藥物可能局部沉積于面部，在口、鼻孔或眼周?chē)屑t斑性濕疹樣皮疹，引起接觸性皮炎。

TIPS

①吸入治療后，及時(shí)清潔口腔和面部皮膚可以減少局部不良反應。

②霧化吸入過(guò)程中，要防止藥物進(jìn)入眼睛。

③使用面罩吸藥時(shí)，在吸藥前不能涂抹油性面膏。

全身不良反應

國內外研究表明，與安慰劑相比，吸入型糖皮質(zhì)激素長(cháng)期維持治療所致全身不良反應（生長(cháng)遲緩、腎上腺抑制、白內障、骨密度下降和骨折等）的風(fēng)險未見(jiàn)升高，即使治療7-11年后，哮喘兒童仍可達到正常的成人身高。

①對身高的影響：吸入型糖皮質(zhì)激素對兒童身高增長(cháng)的抑制，主要發(fā)生在用藥第1年，但是對身高增長(cháng)的抑制作用無(wú)時(shí)間累積效應，并不是使用時(shí)間越長(cháng)，影響越明顯。

目前關(guān)于兒童期使用吸入型糖皮質(zhì)激素對成年期最終身高的影響，不同研究間結果不完全一致。但目前，更多的研究顯示，哮喘兒童長(cháng)期合理使用吸入型糖皮質(zhì)激素，對成年期最終身高無(wú)影響。相反，如持續性哮喘未能得到有效控制和治療，疾病本身會(huì )引起身高增長(cháng)的抑制并影響最終身高。

②對骨代謝的影響：2017全球哮喘處理和預防策略（GINA）指出，長(cháng)期低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素對兒童生長(cháng)發(fā)育和骨骼代謝無(wú)顯著(zhù)影響。規范使用吸入型糖皮質(zhì)激素，能有效減少哮喘兒童全身使用激素的次數和劑量，反而可降低全身用激素導致的骨折危險。

③對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的功能的影響：吸入型糖皮質(zhì)激素治療對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的影響非常少見(jiàn)且主要為亞臨床性。接受推薦劑量范圍內的吸入型糖皮質(zhì)激素的患者，出現癥狀性腎上腺抑制或急性腎上腺危象的風(fēng)險非常低。

④對肺炎的影響：目前的研究顯示，哮喘兒童規范合理使用吸入型糖皮質(zhì)激素，不會(huì )增加肺炎的風(fēng)險。

⑤對氣道上皮的影響：研究顯示，沒(méi)有證據表明吸入型糖皮質(zhì)激素會(huì )誘發(fā)氣道上皮萎縮，即使治療10年后，也沒(méi)有觀(guān)察到上皮結構性變化。

⑥精神方面的影響：已有一些吸入型糖皮質(zhì)激素使用相關(guān)精神障礙（包括情緒不穩定、欣快、抑郁、攻擊性和失眠）的報道，但非常少見(jiàn)，并且大部分病例都未確定癥狀與藥物的因果關(guān)系。

總結

①吸入型糖皮質(zhì)激素治療的不良反應發(fā)生率低，安全性好。

②吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治療），但即使增加數倍，相對于全身糖皮質(zhì)激素的應用量而言，也是小而安全的，在病情緩解后，推薦以中、小劑量維持治療。

③吸入型糖皮質(zhì)激素治療哮喘時(shí)，強調長(cháng)期、持續、規范、個(gè)體化治療原則，根據病情及時(shí)調整藥物至最小有效維持劑量，以進(jìn)一步提高安全性，減少全身不良反應。

④希望家長(cháng)不要有激素恐懼癥，哮喘的孩子如果沒(méi)有得到規范治療，可能會(huì )耽誤好轉甚至使病情加重，對孩子的影響更大。

附：哮喘預測指數（AsthmaPredictionIndex，簡(jiǎn)稱(chēng)API）指在過(guò)去一年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素，能有效地用于預測3歲內喘息兒童發(fā)展為持續性哮喘的危險。API陽(yáng)性的嬰幼兒，至學(xué)齡期（6-13歲）發(fā)展為哮喘的危險性增高。而mAPI陰性患兒，95%不發(fā)展為學(xué)齡期哮喘。反復喘息癥狀且API陽(yáng)性的嬰幼兒，建議盡早予以抗哮喘藥物進(jìn)行長(cháng)期規范治療，以盡可能保護患兒肺功能正常發(fā)育。

主要危險因素包括：父母有哮喘病史；經(jīng)醫生診斷為特應性皮炎；有吸入變應原致敏的依據。次要危險因素包括：有食物變應原致敏的依據；外周血嗜酸性細胞≥4％；與感冒無(wú)關(guān)的喘息。

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本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

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1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

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愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

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本品適用于兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

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1. 哮喘本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療:吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2-受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者;或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺；COPD) 本品適用于使用支氣管擴張劑后FEV1＜70%預計正常值的慢阻肺患者(包括慢性支氣管炎及肺氣腫)和盡管規范使用擴張劑治療仍有急

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1.水腫性疾病：包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭)，尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓：在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭：用于各種原

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本品適用于對傳統治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴重的急性哮喘發(fā)作的治療。

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治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類(lèi)固醇治療。建議在其它方式給予類(lèi)固醇治療不適合時(shí)應用吸入用布地奈德混懸液。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

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【適應癥】 1. 哮喘本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑的哮喘患者的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺；COPD）本品適用于使用支氣管擴張劑后FEV1＜70% 預計正常值的慢阻肺患者（包括慢性支氣管炎及肺氣腫）和盡管規范使用支氣管擴

健客價(jià)：￥300

愛(ài)全樂(lè )作為支氣管擴張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

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本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預防運動(dòng)誘發(fā)的哮喘，或其他過(guò)敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。

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用于1歲以上兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

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布地奈德吸入粉霧劑(沐而暢茜樂(lè ))：適用于需使用糖皮質(zhì)激素維持治療以控制基礎炎癥的輕度、中度和重度持續性哮喘患者。孟魯司特鈉片(順爾寧)：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

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布地奈德吸入粉霧劑(沐而暢茜樂(lè ))：適用于需使用糖皮質(zhì)激素維持治療以控制基礎炎癥的輕度、中度和重度持續性哮喘患者。萬(wàn)托林(吸入用硫酸沙丁胺醇溶液)：本品適用于對傳統治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴重的急性哮喘發(fā)作的治療。

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用于慢性支氣管炎的輔助治療。對支氣管哮喘也有一定療效。

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本品適用于預防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

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硫酸沙丁胺醇吸入粉霧劑(順爾忻茜樂(lè )):本品主要用于緩解哮喘或慢性組塞性肺部疾病人的支氣管痙攣，及急性預防運動(dòng)誘發(fā)的哮喘，或其他過(guò)敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭):舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴張

健客價(jià)：￥380

布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保)：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50%)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患

健客價(jià)：￥1495

1.用于治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血清鈉濃度<125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）的患者。 2.用于祥利尿劑等其他利尿劑治療效果不理想的心力衰竭引起的體液潴留。（詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)）

健客價(jià)：￥491

本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療：吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2-受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者; 或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。注意：本品(80微克/4.5微克/吸)不適用于嚴重哮喘患者。

健客價(jià)：￥165