近期有患者前來(lái)配口服激素。問(wèn)其原因，說(shuō)哮喘長(cháng)期用的，根本停不下來(lái)。再問(wèn)為何不采用吸入類(lèi)藥物，答曰效果不好。

長(cháng)期口服激素的不良反應比較常見(jiàn)，有肥胖、血糖血壓血脂升高、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍等等，苦口婆心、耐心宣教患者就是不聽(tīng)。

哮喘患者長(cháng)期口服激素合理嗎？看看指南怎么說(shuō)。

哮喘的規范化治療

哮喘是呼吸系統常見(jiàn)的慢性疾病，可防可治，急性加重好轉后仍需要進(jìn)一步規范化的管理與治療。

哮喘管理的長(cháng)期目標：

癥狀控制良好，維持正常活動(dòng)水平

最小化未來(lái)風(fēng)險：

-哮喘相關(guān)死亡

-急性加重

-持續氣流受限

-治療的不良反應

哮喘治療的整個(gè)過(guò)程需要對患者進(jìn)行連續性的評估，觀(guān)察療效并適時(shí)調整治療方案，“治療、回顧與評估”這三個(gè)步驟形成一個(gè)閉環(huán)，有利于哮喘的個(gè)體化長(cháng)期管理，以達到哮喘的最佳管理與最優(yōu)治療目標（圖1）。藥物的升降級參照圖1進(jìn)行選擇。

何時(shí)考慮口服激素？

GINA2019：

仔細研讀2019年全新的GINA穩定期階梯治療方案，可以發(fā)現1-4級并未推薦口服激素（OCS）維持治療，以吸入激素（ICS）為主。在第5級一列，口服小劑量OCS僅作為最后的治療手段，同時(shí)新增加了警告：需考慮不良反應。

GINA同時(shí)指出添加小劑量OCS（≤7.5 mg/d強的松等效劑量）對于某些成人嚴重哮喘可能有效（D級證據），但常伴有很多不良反應（B級證據）。使用指征是：5級患者在掌握良好的吸入技術(shù)與依從性良好的情況下，去除了其它風(fēng)險因素，加用其它治療后仍癥狀控制不佳and/or頻繁急性加重，這種情況下才可以考慮使用OCS。

支氣管哮喘防治指南（2016年）：

糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續期哮喘以激素吸入為首選途徑。

吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應少；

口服給藥：對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續性哮喘和激素依賴(lài)型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。

支氣管哮喘基層診療指南（2018年）：

糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥藥物，哮喘慢性持續期以吸入給藥最為常見(jiàn)，口服給藥用于：

應用大劑量ICS/LABA（長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑）仍不能控制的持續哮喘和激素依賴(lài)性哮喘；

對SABA初始治療反應不佳或在控制藥物治療基礎上發(fā)生急性發(fā)作的哮喘患者

該指南作者隨后撰文作了補充說(shuō)明：在哮喘患者長(cháng)期階梯式治療第5級推薦中，結合我國當前現狀（藥品供應及經(jīng)濟水平等），本指南推薦附加治療的排序為：噻托溴銨（長(cháng)效抗膽堿能藥物，LAMA）、低劑量口服激素、抗IgE、抗IL-5。

長(cháng)期口服激素的弊端

瑞典的一項全國范圍內的前瞻性隊列研究觀(guān)察哮喘患者口服激素的發(fā)病率與死亡率，通過(guò)調閱瑞士國家健康檔案，2007年~2014年間共收集到6歲以上217993個(gè)哮喘病例，其中24%的患者近一年有OCS使用史，1.5%的患者長(cháng)期規律性使用OCS。

結果發(fā)現：

年齡校正的住院率，規律性、周期性與不使用OCS組分別為3.66/100人/年、1.48/100人/年與0.51/100人/年。

長(cháng)期OCS組與其它OCS組相比，規律使用組患者死亡、需就診的激素相關(guān)不良反應事件與惡性腫瘤更多。

年齡性別校正后，與不使用OCS組相比，規律與周期性使用OCS組骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險分別要升高7倍與2倍。

與周期性使用組相比，規律使用組骨折風(fēng)險要升高2.46倍。

隨訪(fǎng)期間，規律使用OCS組死亡率21.0%，而不使用OCS組死亡率僅有4.5%。最常見(jiàn)的死因是心血管疾病，其次是癌癥與呼吸原因。

研究結論：

哮喘患者中使用OCS比較常見(jiàn)，有很多是長(cháng)期規律性使用。長(cháng)期使用OCS伴有發(fā)病率和死亡率增加。長(cháng)期規律使用OCS的嚴重哮喘患者建議選擇其它優(yōu)化治療方案。

那么哮喘患者長(cháng)期吸入激素是否也增加死亡風(fēng)險呢？2000年NEJM的研究發(fā)現小劑量ICS，如每天數吸的倍氯米松可降低哮喘的死亡風(fēng)險，同時(shí)發(fā)現停用ICS后死亡風(fēng)險會(huì )回升。研究發(fā)現每年每吸入1支激素可降低哮喘死亡率21%（圖3）。結論：低劑量ICS可降低哮喘的死亡風(fēng)險。

GINA2019：

如長(cháng)期使用激素應告知可能的不良反應（D級證據），應評估監測激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險。如全身性激素治療≥3個(gè)月，應對患者的生活方式提出指導意見(jiàn)，如有指征則予預防性治療。

全身性使用激素增加骨折與白內障風(fēng)險，激素使用后體重增加對哮喘控制有負面影響。所以長(cháng)期口服激素患者有必要監測體重、血壓、血糖、骨密度并定期眼科檢查。

歐洲呼吸學(xué)會(huì )與美國胸科醫師學(xué)會(huì )2014年指南：

有30%的嚴重哮喘患者近一年在ICS基礎上需要輔以OCS，以維持一定程度上的哮喘控制。

如患者長(cháng)期（≥3個(gè)月）或頻繁（≥3-4次/年）使用口服激素可出現全身性不良反應，建議采取相應的預防措施：

監測血壓

監測血糖、血脂

監測骨密度，如有明顯下降應予相應治療以防骨質(zhì)疏松癥與骨折；

眼科檢查白內障。

長(cháng)期OCS不合理的用藥原因分析

臨床上我們經(jīng)常遇到哮喘的不規范治療，很多患者，特別是老年患者長(cháng)期口服激素，不接受吸入用藥，分析原因主要有以下幾點(diǎn)：

宣教不足：臨床醫生認識度不足，宣教不到位，沒(méi)有充分告知各種治療的風(fēng)險與獲益及長(cháng)期口服激素的危害；

依從性差：很多患者認為每天吸入治療比較麻煩，無(wú)法堅持；認為長(cháng)期吸入激素會(huì )有“依賴(lài)性”，對人體有巨大危害；認為緩解期不需要用藥治療，急性加重了才考慮用藥治療。

吸入技術(shù)沒(méi)有正確掌握，所以吸入治療也不可能有效，最終喪失信心。有說(shuō)吸入后沒(méi)有感覺(jué)，誤認為吸入裝置內沒(méi)有藥，第二天來(lái)發(fā)現60次已經(jīng)全部用盡。

ICS/LABA吸入藥物價(jià)格相對昂貴，經(jīng)濟條件受限患者認為無(wú)法承受，臨床醫生有必要向患者說(shuō)明經(jīng)濟效益比，頻繁住院的醫療費用更大。

總結

哮喘慢性持續期以吸入激素治療為首選，ICS局部抗炎作用強，所需劑量較小，全身不良反應少；

長(cháng)期OCS伴哮喘發(fā)病率與死亡率增加，常伴有很多嚴重不良反應；

若處于階梯治療第5級接受高劑量ICS/LABA治療的患者，在掌握良好的吸入技術(shù)與依從性良好的情況下，去除了其它風(fēng)險因素，加用其它治療后仍癥狀控制不佳and/or頻繁急性加重，這種情況下才可考慮使用OCS。

哮喘應個(gè)體化規范化管理，加強宣教，增加依從性，以達到癥狀控制與未來(lái)風(fēng)險最小化。