定義

哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，通常需要改變治療藥物。

發(fā)病機制與病理生理

1.發(fā)病機制

不同的觸發(fā)因素引起哮喘急性發(fā)作的呼吸道反應特征不同，急性發(fā)作的炎癥免疫機制也不同（表1）。呼吸道病毒尤其是鼻病毒感染是導致哮喘發(fā)作的最常見(jiàn)原因，也可以是單一觸發(fā)因素，發(fā)病機制見(jiàn)表2。

不同的觸發(fā)因素導致不同的氣道炎癥，過(guò)敏原活化Th2細胞，釋放白細胞介素（IL）-5，引起嗜酸性粒細胞炎癥；內毒素、病毒、有害顆粒活化了呼吸道上皮細胞和巨噬細胞，釋放IL-8，引起中性粒細胞炎癥；炎性細胞活化，氧化應激反應，導致哮喘急性發(fā)作（圖1）。

2.病理和病理生理

哮喘急性發(fā)作的病理和病理生理機制見(jiàn)圖2。

哮喘急性發(fā)作的評估

多數哮喘急性發(fā)作存在早期征兆。

哮喘發(fā)作時(shí)肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過(guò)患者的癥狀、肺功能及動(dòng)脈血氣分析可對其急性發(fā)作的嚴重程度進(jìn)行分級，見(jiàn)表3。

治療藥物

哮喘急性發(fā)作時(shí)的常用藥物包括支氣管舒張劑和激素，對經(jīng)各種常規藥物治療氣喘癥狀仍未緩解者，可酌情選用非常規的治療藥物。

1.支氣管舒張劑：

（1）β2受體激動(dòng)劑：是目前作用最強的支氣管舒張劑。

β2受體激動(dòng)劑種類(lèi)頗多，哮喘急性發(fā)作時(shí)，應選用能在數分鐘內起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。這類(lèi)藥物松弛氣道平滑肌作用迅速，通常在數分鐘內起效，療效可維持數小時(shí)，是患者在家和急診室緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物。給藥方式可用定量氣霧劑經(jīng)儲霧器給藥，或使用SABA的溶液經(jīng)射流霧化裝置給藥。

（2）抗膽堿能藥物

其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。短效抗膽堿能藥物有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)定量氣霧劑吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40～80μg，每日3～4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為250μg，每日3～4次。短效抗膽堿能藥物與SABA聯(lián)合應用具有協(xié)同舒張支氣管的作用。對重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和短效抗膽堿能藥物比單一使用支氣管舒張劑治療可更好地改善肺功能，降低住院率。短效抗膽堿能藥物對妊娠早期婦女、青光眼或前列腺肥大者應慎用。

（3）茶堿類(lèi)藥物：茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的患者。

2.激素：

激素是最有效的抑制哮喘氣道炎癥的藥物，也是治療中重度哮喘急性發(fā)作的重要藥物。

（1）霧化吸入：布地奈德溶液等吸入激素經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可減少全身激素的不良反應發(fā)生。用法：每次0.5～1mg，每日2次；中重度患者每次1～2mg，每日3次。

（2）口服：口服激素吸收好，起效時(shí)間與靜脈給藥療效相近。因此中重度急性發(fā)作的哮喘患者可口服激素。推薦用法：潑尼松或潑尼松龍0.5~1.0mg/kg，或等效甲潑尼龍片。

（3）靜脈應用：嚴重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者應及時(shí)經(jīng)靜脈注射或滴注激素。推薦用法：甲潑尼龍40~80mg/d，或琥珀酰氫化可的松400~1000mg/d分次給藥。無(wú)激素依賴(lài)傾向者，可在短期（3～5d）內停藥，有激素依賴(lài)傾向者應酌情延長(cháng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2~3d，繼之以口服激素3~5d。

地塞米松抗炎作用雖較強，但由于血漿和組織中半衰期長(cháng)，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時(shí)間長(cháng)，應盡量避免使用。

非常規藥物治療

經(jīng)過(guò)上述積極的常規治療仍無(wú)法控制的急性哮喘發(fā)作，可在與患者和家屬溝通和嚴密監測病情和患者生命體征的情況下，權衡利弊，酌情試用下列藥物：

（1）硫酸鎂：可能的作用機制包括：①與鈣離子競爭，使細胞內鈣離子濃度下降，導致氣道平滑肌松弛；②減少乙酰甲膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛；③抑制肥大細胞內組胺釋放的生物學(xué)效應；④鎮靜作用；等。用法：25%MgSO410ml加入葡萄糖液250～500ml內，靜脈滴注，滴速為30～40滴/min。可使部分嚴重哮喘發(fā)作患者的呼吸困難、肺功能和動(dòng)脈血氣分析結果獲得改善。應注意監測患者的血壓和神志，腎功能不全和有心肌損害的患者慎用。有報告，霧化吸入硫酸鎂治療哮喘急性發(fā)作也獲得了較好的療效。

（2）腎上腺素：伴有過(guò)敏性休克和血管性水腫的哮喘，可皮下注射腎上腺素0.5～1mg。部分應用足量β2受體激動(dòng)劑治療無(wú)效的重度哮喘發(fā)作者靜脈滴注腎上腺素獲效。

用法：鹽酸腎上腺素1mg加入500～1000ml葡萄糖液內靜脈滴注，滴速15～30滴/min，每日1～2次。根據患者的心率、心律和血壓及時(shí)調整滴速。可試用于年齡<50歲，無(wú)心血管疾病的重度哮喘發(fā)作患者。腎上腺素忌與堿性藥物配伍，嚴重缺氧、心律失常、器質(zhì)性心臟病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者忌用。

（3）吸入氦-氧混合氣體：通過(guò)呼吸面罩吸入氦-氧混合氣體，流速為12L/min，根據患者低氧血癥的嚴重程度，將混合氣體中的氧濃度調至25%～40%。作用機制：①氦氣密度低的特性可使哮喘發(fā)作時(shí)氣道狹窄和渦流減輕，使氣道阻力下降，呼吸做功減少，減少耗氧和CO2生成；②氦氣能使CO2彌散和排出；③氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換。我國目前尚無(wú)此標準制劑。

（4）抗菌藥物：大多數輕中度哮喘發(fā)作不必常規應用抗菌藥物。但重度哮喘發(fā)作時(shí)由于下述原因易于并發(fā)呼吸道和肺部感染而需給予抗菌藥物治療：①支氣管痙攣和氣道內分泌物；②激素的應用抑制機體抵抗力；③氨茶堿會(huì )降低中性粒細胞的趨化力，使其吞噬能力降低。最近我國一項對因哮喘急性發(fā)作而住院的患者的調查結果顯示，目前尚存在濫用抗菌藥物的現象。因此，應嚴格掌握抗菌藥物使用指征。對確實(shí)需要應用抗菌藥物的哮喘發(fā)作者，遵循：①靜脈給藥為主；②采取痰液等標本做細菌培養和藥敏后，先結合當地細菌耐藥情況，經(jīng)驗性應用抗菌藥物，后根據藥效和藥敏結果調整抗菌藥物；③注意藥物對肝腎功能的影響及可能發(fā)生的變態(tài)反應。