咳嗽變異性哮喘（CVA）

CVA是指以慢性咳嗽為惟一或主要臨床表現，無(wú)明顯喘息氣促等癥狀，但有氣道高反應性的一種不典型哮喘。國內外多項研究發(fā)現，CVA是成人慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，國內多中心調查顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一。

CVA的主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。部分患者有季節性。在劇烈咳嗽時(shí)可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現。常伴發(fā)過(guò)敏性鼻炎。感冒、異味、油煙和冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點(diǎn)不具診斷價(jià)值。

支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA最重要的條件，但需結合治療反應，抗哮喘治療有效才能確診，臨床上亦要注意假陰性的可能。絕大部分患者誘導痰嗜酸粒細胞增加，少部分顯著(zhù)增加，但總體增高比例不如典型哮喘。誘導痰嗜酸粒細胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高（證據等級C）。FeNO水平與誘導痰嗜酸粒細胞水平具有一定相關(guān)性，FeNO增高提示誘導痰嗜酸粒細胞增高，但檢測正常不能排除誘導痰嗜酸粒細胞增高。嗜酸粒細胞性支氣管炎有著(zhù)與CVA類(lèi)似的臨床表現和激素治療反應，臨床上須注意鑒別（證據等級C）。支氣管結核有時(shí)亦可能會(huì )誤診為CVA。

CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數患者ICS加β2受體激動(dòng)劑有效，很少需要口服激素治療，治療時(shí)間在8周以上（證據等級D）。部分患者停藥后復發(fā)，需要長(cháng)期治療。LTRA治療有效（證據等級D）。對于氣道炎癥嚴重的CVA或吸入治療效果不佳時(shí)，可以短期使用中小劑量口服激素治療。

胸悶變異性哮喘（CTVA）

近年來(lái)我國專(zhuān)家發(fā)現存在以胸悶為惟一癥狀的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘"（CTVA），這類(lèi)患者以中青年多見(jiàn)，起病隱匿，胸悶可在活動(dòng)后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒(méi)有反復發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現，肺部聽(tīng)診沒(méi)有哮鳴音，具有氣道高反應性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理特征，并對ICS或ICS/LABA治療有效。

圍手術(shù)期哮喘管理

圍手術(shù)期是從患者決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復，約在術(shù)前5～7d至術(shù)后7～12d。圍手術(shù)期哮喘管理目標：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險。

1.術(shù)前準備：完整的術(shù)前評估與準備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。評估應包括癥狀評估及圍手術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險評估。對于擇期手術(shù)，哮喘評估應至少在術(shù)前1周進(jìn)行（證據等級D）。哮喘癥狀未控制及近期發(fā)生過(guò)急性發(fā)作的哮喘患者，其圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險增高（證據等級D）。圍手術(shù)期哮喘患者推薦常規行肺功能檢查，尤其對于癥狀未控制的哮喘患者2014版GINA指南推薦，所有哮喘患者擇期手術(shù)應在達到良好哮喘控制后進(jìn)行（證據等級D）；對于急診手術(shù)，則應充分權衡患者可能存在的氣道風(fēng)險與手術(shù)必要性。所有哮喘患者，圍手術(shù)期應規律應用維持藥物（證據等級D）。靜脈激素治療可能更適合于急診手術(shù)患者（證據等級D）。

2．術(shù)中管理：神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見(jiàn)誘發(fā)過(guò)敏反應的藥物（證據等級D），如阿曲庫銨、米庫溴銨等，均可誘導組胺釋放效應，而羅庫溴銨適用于哮喘患者快速氣管插管（證據等級D）。七氟醚作為吸入性麻醉誘導劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用（證據等級A）。

3．術(shù)后管理：術(shù)后良好的鎮痛、加強呼吸訓練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險。（證據等級A）。無(wú)創(chuàng )正壓通氣對于氣管拔管后持續氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。

阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘

應用某藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱(chēng)為藥物誘發(fā)哮喘（DIA）。常見(jiàn)的藥物包括非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs），其他藥物還有降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某生物制劑。哮喘患者在服用阿司匹林數分鐘或數小時(shí)后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是對以阿司匹林為代表的NSAIDs不耐受現象，稱(chēng)為阿司匹林性哮喘（AIA）。

AIA的典型臨床表現：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10～120min后出現嚴重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。大多根據服用阿司匹林等環(huán)氧酶抑制劑后引起哮喘急性發(fā)作的病史而診斷，阿司匹林激發(fā)試驗被用于誘導支氣管痙攣，以診斷AIA，包括口服阿司匹林和吸入賴(lài)氨酸-阿司匹林激發(fā)試驗，但因能誘發(fā)嚴重的支氣管痙攣，必須由經(jīng)驗豐富的醫務(wù)人員和具備一定搶救條件下進(jìn)行。

預防DIA最有效的方法是避免再次應用該類(lèi)藥物，對于那些需大劑量糖皮質(zhì)激素來(lái)控制哮喘癥狀，或常規治療難以改善鼻部炎癥和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可進(jìn)行脫敏治療（證據等級B）。控制鼻部疾病、LTRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。

妊娠期和月經(jīng)期哮喘

妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現的哮喘。大約4%～8%孕婦患哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24～36周；妊娠哮喘不僅影響孕婦，還影響胎兒；未控制的妊娠哮喘會(huì )導致孕婦發(fā)生子癇或妊高癥，還可增加圍產(chǎn)期病死率、早產(chǎn)率和低體重兒的發(fā)生率。

妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過(guò)程中停用ICS可導致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險，有文獻將其歸為B類(lèi)藥。

妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動(dòng)或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來(lái)的負面影響。包括：（1）評估和監測哮喘病情：監測PEF變異率；（2）控制哮喘加重的因素，避免接觸誘發(fā)因素。（3）妊娠哮喘急性發(fā)作時(shí)，咳嗽胸悶氣急、喘息或PEF下降20%，胎動(dòng)減少以及SaO2<90%時(shí)，應立即每20min吸入2～4吸沙丁胺醇，觀(guān)察1h、無(wú)改善需立即就診（4）分娩期和哺乳期如有哮喘急性發(fā)作并哮喘癥狀不穩定且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風(fēng)險的保證。

月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)，目前把月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統稱(chēng)為“月經(jīng)性哮喘”，與重癥哮喘或難治性哮喘相關(guān)。

凡在月經(jīng)前后出現規律性哮喘而且排除其他原因導致的喘息即可診斷。

月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類(lèi)似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數天口服預防藥物，如酮替芬（2次/d，每次1mg）或孟魯司特（10mg，1次/d）；月經(jīng)來(lái)潮前適時(shí)使用黃體酮肌內注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對經(jīng)前期緊張者有效。

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征

2014年GINA和GOLD指南同時(shí)提出哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）這個(gè)概念，ACOS以持續氣流受限為特征，同時(shí)伴有許多與哮喘和慢阻肺相關(guān)的臨床特點(diǎn)。

ACOS較單獨哮喘和慢阻肺病情更重，預后更差。目前ACOS診斷標準尚不確切慢性阻塞性肺病患者如存在可逆的氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%且絕對值升高>200ml）、FeNO增高、誘導痰嗜酸粒細胞增高既往有哮喘病史，則需考慮ACOS診斷；哮喘患者經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月規范治療仍然存在持續氣流受限，再結合有害氣體或物質(zhì)暴露史、高分辨率CT（HRCT）判斷肺氣腫存在及彌散功能下降，則有助于A(yíng)COS的診斷。

ACOS的治療推薦聯(lián)合應用ICS與LABA和（或）LAMA，同時(shí)，ACOS治療應包括戒煙、肺康復、疫苗接種和合并癥的治療。