支氣管哮喘防治指南（2016年版）是在我國既往修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎上，參考2015年全球哮喘防治創(chuàng )議（GINA）報告，結合近年來(lái)國內外循證醫學(xué)研究結果，廣泛征求各方意見(jiàn)，由我國哮喘學(xué)組數十位專(zhuān)家集體討論和重新修訂而成。

該指南主要包括十部分內容，以下主要為支氣管哮喘的診斷和評估部分內容。

定義

哮喘是由多種細胞包括嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞氣道上皮細胞等，以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床表現為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，同時(shí)伴有可變的氣流受限和氣道高反應性，隨著(zhù)病程的延長(cháng)可導致一系列氣道結構的改變，即氣道重塑。近年來(lái)認識到哮喘是種異質(zhì)性疾病。

診斷

1診斷標準

1、典型哮喘的臨床癥狀和體征：

（1）反復發(fā)作喘息氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動(dòng)等有關(guān)；

（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(cháng)；

（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

2．可變氣流受限的客觀(guān)檢查：

（1）支氣管舒張試驗陽(yáng)性（吸入支氣管舒張劑后，FEV1增加>12％且FEV2絕對值增加＞200ml）；

（2）支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性；

（3）呼氣流量峰值（PEE）平均每日晝夜變異率（至少連續7d每日PEF晝夜變異率之和/7）＞10%，或PEF周變異率[（2周內最高PEF值－最低PEF值）/[2周內最高PEF值＋最低PEF）×1/2]×100%]＞20%。

符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀(guān)檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。

2不典型哮喘的診斷

臨床上還存在著(zhù)無(wú)喘息癥狀、也無(wú)哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現為反復咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。

1、咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀(guān)檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽。

2、胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟或主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀(guān)檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶。

3、隱匿性哮喘：指無(wú)反復發(fā)作喘息氣急、胸悶或咳嗽的表現，但長(cháng)期存在氣道反應性增高者。隨訪(fǎng)發(fā)現有14％～58％的無(wú)癥狀氣道反應性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。

3分期

根據臨床表現哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作是指喘息氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現喘息氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床緩解期是指患者無(wú)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。

4分級

1.嚴重程度的分級：

（1）初始治療時(shí)嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應用價(jià)值。可根據白天、夜間哮喘癥狀出現的頻率和肺功能檢查結果，將慢性持續期哮喘病情嚴重程度分為間歇性、輕度持續、中度持續和重度持續4級（表1）。

（2）根據達到哮喘控制所采用的治療級別來(lái)進(jìn)行分級，在臨床實(shí)踐中更實(shí)用。輕度哮喘：經(jīng)過(guò)第1級、第2級治療能達到完全控制者；中度哮喘：經(jīng)過(guò)第3級治療能達到完全控制者；重度哮喘：需要第4級或第5級治療才能達到完全控制，或者即使經(jīng)過(guò)第4級或第5級治療仍不能達到控制者。

2．急性發(fā)作時(shí)的分級（表2）：哮喘急性發(fā)作時(shí)程度輕重不一，可在數小時(shí)或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。

哮喘的評估

1評估的內容

1.評估患者是否有合并癥：如變應性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。

2．評估哮喘的觸發(fā)因素：如職業(yè)、環(huán)境氣候變化、藥物和運動(dòng)等。

3．評估患者藥物使用的情況：哮喘患者往往需要使用支氣管舒張劑來(lái)緩解喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴重程度的指標之一，過(guò)量使用這類(lèi)藥物不僅提示哮喘未控制，也和哮喘頻繁急性發(fā)作以及死亡高風(fēng)險有關(guān)。此外，還要評估患者藥物吸入技術(shù)、長(cháng)期用藥的依從性以及藥物的不良反應。

4．評估患者的臨床控制水平：正確評估哮喘控制水平是制訂治療方案和調整治療藥物以維持哮喘控制水平的基礎，根據患者的癥狀、用藥情況、肺功能檢查結果等復合指標可以將患者分為哮喘癥狀良好控制（或臨床完全控制）、部分控制和未控制（表3）。

評估還應該包括患者有無(wú)未來(lái)哮喘急性發(fā)作的危險因素。開(kāi)始治療時(shí)測定FEV1，使用控制藥物后3～6個(gè)月記錄患者最佳肺功能值，并定期進(jìn)行危險因素的評估哮喘評估未控制、接觸變應原、有上述合并癥、用藥不規范、依從性差以及過(guò)去1年曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來(lái)哮喘急性發(fā)作的危險因素。

2評估的主要方法

1.癥狀：哮喘患者的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀晝夜均可以出現當患者因上述癥狀出現夜間憋醒往往提示哮喘加重。

2．肺功能：臨床上用于哮喘診斷和評估的通氣功能指標主要為FEV1和PEF。FEV1和PEF能反映氣道阻塞的嚴重程度是客觀(guān)判斷哮喘病情最常用的評估指標峰流速儀攜帶方便，操作簡(jiǎn)單，患者可以在家自我監測PEF，根據監測結果及時(shí)調整藥物。

3．哮喘控制測試（ACT）問(wèn)卷：ACT是一種評估哮喘患者控制水平的問(wèn)卷（表4）。ACT得分與專(zhuān)家評估的患者哮喘控制水平具有較好的相關(guān)性ACT不要求測試患者的肺功能，簡(jiǎn)便、易操作適合在缺乏肺功能設備的基層醫院推廣應用。

4．呼出氣一氧化氮（FeNO）：一氧化氮是一種氣體分子，可由氣道表面多種固有細胞和炎癥細胞在一氧化氮合成酶氧化作用下產(chǎn)生。哮喘未控制時(shí)一氧化氮升高，糖皮質(zhì)激素治療后降低。FeNO測定可以作為評估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標，FeNO也可以用于判斷吸入激素治療的反應。美國胸科學(xué)會(huì )推薦FeNO的正常參考值：健康兒童5～20ppb，成人4～25ppb。FeNO>50ppb提示激素治療效果好，<25ppb提示激素治療反應性差。但是FeNO測定結果受多種因素的影響，診斷的敏感度和特異度差別較大，連續測定、動(dòng)態(tài)觀(guān)察FeNO的變化其臨床價(jià)值更大。

5．痰嗜酸粒細胞計數：大多數哮喘患者誘導痰液中嗜酸粒細胞計數增高（>2.5%），且與哮喘癥狀相關(guān)。抗炎治療后可使痰嗜酸粒細胞計數降低，誘導痰嗜酸粒細胞計數可作為評價(jià)哮喘氣道炎性指標之一，也是評估糖皮質(zhì)激素治療反應性的敏感指標。

6．外周血嗜酸粒細胞計數：外周血嗜酸粒細胞計數增高>3%，提示嗜酸粒細胞增高為主的哮喘炎癥表型，也可以作為判斷抗炎治療是否有效的哮喘炎癥指標之一。