哮喘的管理

盡管哮喘尚不能根治，們通過(guò)有效的管理，通常可以使哮喘病情得到滿(mǎn)意控制哮喘管理的長(cháng)期目標是：（1）達到良好的癥狀控制并維持正常活動(dòng)水平；（2）最大程度降低急性發(fā)作、固定性氣流受限和不良反應的未來(lái)風(fēng)險（證據等級A）。在與患者制定哮喘管理的共同目標時(shí)，要考慮到不同的醫療制度、藥物的可及性、文化差異和個(gè)人喜好等因素（證據等級A）。

建立醫患之間的合作關(guān)系（伙伴關(guān)系）是實(shí)現有效哮喘管理的首要措施。醫務(wù)人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關(guān)系，有助于患者獲得疾病知識、自信和技能，在哮喘管理中發(fā)揮主要作用。針對自我管理的教育可降低哮喘病殘率（證據等級A）。應鼓勵患者參與治療決策，表達他們的期望和關(guān)心的問(wèn)題。

1．基于控制的哮喘管理：

在基于控制水平的哮喘治療和管理策略中，評估、調整治療、監測治療反應形成一個(gè)持續的循環(huán)過(guò)程（圖1）。在選擇治療方案和監測治療反應時(shí)，應兼顧哮喘控制的兩個(gè)方面（即癥狀控制和未來(lái)風(fēng)險），亦即達到所謂的“整體控制"（overallControl）。

2、哮喘指南的實(shí)施：

指南是一個(gè)指導性文件，各級醫療機構可根據當地不同情況制訂相應的診治規范和實(shí)施計劃，然后評估其有效性和可持續性。在指南實(shí)施過(guò)程中可能會(huì )遇到一些障礙，有的與醫療制度和專(zhuān)業(yè)人員有關(guān)，有的與患者有關(guān)。我國學(xué)者的調查結果也表明，醫務(wù)人員的哮喘知識、患者的疾病認知等因素，都會(huì )影響規范化治療的實(shí)施和疾病控制水平（證據等級C）。

在哮喘指南的實(shí)施過(guò)程中，對醫務(wù)人員和患者進(jìn)行教育是非常重要的環(huán)節對醫院、社區、專(zhuān)科醫師、全科醫師及其他醫務(wù)人員進(jìn)行繼續教育，通過(guò)培訓哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育患者教育的目標是增加理解、增強技能、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康，減少衛生保健資源使用。

哮喘患者的教育

對哮喘患者的教育必須成為醫患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。健康教育對哮喘患者的哮喘知識、誤工天數、急診次數、生命質(zhì)量等都會(huì )產(chǎn)生積極的影響。通過(guò)開(kāi)展患者教育活動(dòng)，構建并改善醫患之間的伙伴式、互動(dòng)式關(guān)系，可提高患者對哮喘的認識和對治療的依從性，增強自我監測和管理能力，減少急性發(fā)作、住院率及病死率，提高生活質(zhì)量（證據等級C）。

1．用藥依從性和正確使用吸入裝置的指導和培訓：

（1）用藥依從性及其他指導：哮喘需要長(cháng)期規范化治療，們國內外調查顯示哮喘患者治療依從性普遍偏低成人患者不遵醫囑用藥的發(fā)生率在50％左右（證據等級C），難治性哮喘患者的依從性更差（證據等級C）。依從性高低與哮喘的轉歸密切相關(guān)，依從性提高可顯著(zhù)改善哮喘控制水平（證據等級C）。如何改善患者的依從性成為當前臨床實(shí)踐的難點(diǎn)問(wèn)題。解決這一問(wèn)題首先需要判斷患者依從性狀態(tài)，分析導致患者依從性差的原因（證據等級A），并根據存在的問(wèn)題制定針對性的解決方案，以提高其依從性。以下措施有助于解決患者依從性差的問(wèn)題：①治療干預：由醫生和患者共同決策藥物/劑量的選擇；如有可能應盡量選擇長(cháng)效制劑最好是每日一次用藥；在不影響療效的前提下使用單一吸入裝置多種藥物聯(lián)合制劑；隨時(shí)評估患者吸入裝置的應用情況，查看患者藥物使用的細節，發(fā)現錯誤及時(shí)糾正，以提高療效來(lái)提高治療的依從性，②患者干預：加強患者自我管理、制定書(shū)面治療計劃、進(jìn)行針對性的患者教育和提供相應的信息（如藥物、健康教育等），③推進(jìn)以患者為中心的溝通方式，提高醫護人員的溝通技巧，④完善教育和管理結構：例如國內文獻報道哮喘專(zhuān)病門(mén)診、哮喘宣教中心、哮喘患者協(xié)會(huì )“一位一體"的系統教育管理模式可顯著(zhù)提高患者對治療的依從性和疾病控制水平（證據等級C）；充分發(fā)揮社區在慢病管理中的作用；電話(huà)隨訪(fǎng)進(jìn)行干預也可改善患者依從性。

（2）正確使用吸入裝置技巧的培訓：吸入裝置種類(lèi)繁多，使用不當會(huì )導致哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險以及吸入藥物的不良反應，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入制劑的情緒，因此掌握吸入制劑的正確使用非常重要。國外研究發(fā)現70％～80％的患者不能正確使用吸入裝置，而且許多醫生也不能正確指導患者如何使用好吸入裝置（證據等級D）。因此，吸入裝置的運用技巧培訓非常必要為確保有效使用吸入裝置，要基于不同藥物、不同患者和花費選擇適合的吸入裝置，最好鼓勵患者參與裝置的選擇過(guò)程；在使用pMDIs時(shí)接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥物的不良反應；為避免混淆，最好以不要同時(shí)使用多種吸入裝置（證據等級A）。反復對患者進(jìn)行吸入技術(shù)教育可提高正確使用率。醫生、臨床藥師或護士應當以實(shí)物正確演示每一種所處方的吸入裝置的使用方法，然后讓患者練習，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，如此反復數次。另有研究顯示，視頻教育與傳統的一對一教育比較，能進(jìn)一步提高醫學(xué)生使用的正確率（證據等級B）因此，推薦在吸入裝置技巧培訓時(shí)引入視頻教育模式，并多次進(jìn)行練習，以提高吸入裝置的正確使用率。

2．哮喘常識傳授：

哮喘患者所需的疾病相關(guān)知識和技能培訓可能因年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況、個(gè)人意愿等不同而有所不同，但都需要一定的基本知識和技能。哮喘常識教育的內容包括：哮喘的診斷、基本治療原則、緩解藥物與控制藥物的差別、潛在的藥物不良反應、預防癥狀及急性發(fā)作、如何認識哮喘惡化，應該采取什么措施、何時(shí)/如何尋求醫療服務(wù)、管理并發(fā)癥。通過(guò)建立伙伴關(guān)系、傳授內容和方式適應患者對健康知識的認知程度、充分討論患者關(guān)心的問(wèn)題、形成共同目標，有助于提高常識傳授的效果。

3．由醫護人員指導的哮喘自我管理培訓：

由健康教育團隊（包括醫生、藥師和護士）有效指導的哮喘自我管理可大大降低哮喘的致殘率，能減少1/3、2/3的哮喘相關(guān)住院率、急診就診和非預期就醫、誤工/誤學(xué)時(shí)間及夜間憋醒等（證據等級A）。因此醫護人員應經(jīng)常對患者及其家屬進(jìn)行哮喘知識宣傳教育，鼓勵他們參與治療、護理方案的制定，并有針對性地對患者及其家屬采取個(gè)性化教育和指導。

哮喘行動(dòng)計劃有助于提高哮喘控制率。書(shū)面的哮喘行動(dòng)計劃由醫生幫助患者制定，包括自我監測，對治療方案和哮喘控制水平進(jìn)行周期性評估，在癥狀和峰流速（PEF）提示哮喘控制水平變化時(shí)如何及時(shí)調整治療方案以達到并維持哮喘控制，如何及時(shí)接受治療等。

4．病情自我監測和管理：

控制哮喘的關(guān)鍵環(huán)節是患者的自我管理。正確使用峰流速儀和準確記錄哮喘日記是哮喘患者自我管理的重要內容之一，可有效地預防和減少哮喘發(fā)作的次數。通過(guò)日志獲得的信息有助于醫生及患者對哮喘嚴重程度、控制水平及治療的反應進(jìn)行正確的評估，可以總結和分析哮喘發(fā)作與治療的規律，并據此選擇和調整藥物。

PEF對癥狀嚴重或對癥狀不明顯的患者是一個(gè)有用的監測方法，是客觀(guān)判斷哮喘病情最常用的手段。對于哮喘治療依從性和吸入技術(shù)評估的監測亦十分重要。PEF監測分為短期監測和長(cháng)期監測。短期監測主要目的為急性加重后監測恢復情況，調整治療后評估治療反應。長(cháng)期監測主要適用于哮喘急性發(fā)作的預測，尤其對于那些對氣流受限程度感知不敏感者、既往有突發(fā)的嚴重發(fā)作者、難治性哮喘患者等。

5.醫務(wù)人員定期評估：

醫務(wù)人員應定期對哮喘喘患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，包括患者主動(dòng)按醫囑定期門(mén)診隨訪(fǎng)，或醫生通過(guò)電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)。及時(shí)的電話(huà)隨訪(fǎng)有助于哮喘患者提高依從性，可減少門(mén)診就診的數，降低再住院率。

規范的隨訪(fǎng)應包括以下內容：（1）評估哮喘控制：檢查患者的癥狀或PEF日記，評估癥狀控制水平，如有加重應幫助分析加重的誘因；評估有無(wú)并發(fā)癥（2）評估治療問(wèn)題：評估治療依從性及影響因素；檢查吸入裝置使用情況及正確性，必要時(shí)進(jìn)行糾正；詢(xún)問(wèn)對其他有效干預措施的依從性（如戒煙）；檢查哮喘行動(dòng)計劃，如果哮喘控制水平或治療方案變化時(shí)應及時(shí)更新哮喘行動(dòng)計劃。

哮喘的預防

哮喘由內因（遺傳）和外因（環(huán)境）共同作用所致。這些相互作用可能發(fā)生在生命早期甚至胎兒期，在孕期或生命早期可能存在環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的“時(shí)機窗"。多種環(huán)境因素（包括生物因素和社會(huì )因素）可能對哮喘發(fā)生起重要作用，這些環(huán)境中的危險因素集中在營(yíng)養、過(guò)敏原、污染（特別是環(huán)境中的煙草）、微生物和社會(huì )心理因素等方面。

1、營(yíng)養：

（1）母乳喂養：嬰幼兒抵抗力差，易發(fā)生感染和變態(tài)反應性疾病。提倡母乳喂養嬰兒。母乳喂養能降低兒童喘息發(fā)生，但可能無(wú)法預防哮喘進(jìn)展（證據等級C）。

（2）維生素D：對多項的進(jìn)展研究結果進(jìn)行的薈萃分析提示，孕期進(jìn)食富含維生素D和維生素E的食物，可以降低兒童喘息的發(fā)生（證據等級A）。

（3）益生菌：目前沒(méi)有足夠證據推薦益生菌可用于過(guò)敏性疾病（哮喘、過(guò)敏性鼻炎等）的預防（證據等級A）。

2、過(guò)敏原：2015年的英國哮喘指南草案更改了以往“對哮喘患者進(jìn)行過(guò)敏原檢測是不重要"的觀(guān)點(diǎn)，認為給哮喘患者進(jìn)行過(guò)敏原的檢查是有必要的。避免過(guò)敏原暴露是哮喘治療的關(guān)鍵。螨蟲(chóng)暴露與哮喘發(fā)生的相關(guān)性已得到公認。但動(dòng)物過(guò)敏原與哮喘發(fā)病的關(guān)系則比較復雜，有研究發(fā)現寵物過(guò)敏原導致哮喘和喘息風(fēng)險增加（證據等級B），也有研究提示接觸寵物可降低過(guò)敏風(fēng)險（證據等級A）。嬰兒期避免過(guò)敏原暴露可以預防童年哮喘和過(guò)敏癥發(fā)生，在生命的第1年多方面干預可以預防哮喘高危兒童在2歲發(fā)病，減少哮喘高危兒童7歲時(shí)的發(fā)病率，預防作用可以持續到成年（證據等級A）。

3．藥物：鎮痛劑中對乙酰氨基酚可能與成人和兒童哮喘相關(guān)（證據等級A），而且孕婦口服對乙酰氨基酚可導致后代哮喘增加（證據等級A）。

4．污染：孕婦吸煙是產(chǎn)前煙草暴露最常見(jiàn)和直接的途徑，產(chǎn)前煙草暴露對年幼兒影響大，而產(chǎn)后母親吸煙只與年長(cháng)兒的哮喘發(fā)生相關(guān)。

5.微生物：“衛生假說(shuō)"指過(guò)敏性疾病發(fā)病率增加，與幼年時(shí)感染率降低有關(guān)。最近在中國南方的一項流行病學(xué)研究結果表明，農村兒童哮喘患病率顯著(zhù)低于城市兒童，而農村環(huán)境中多種微生物和內毒素的接觸是保護因素。薈萃分析結果顯示，剖腹產(chǎn)兒童的哮喘患病率明顯高于自然分娩兒童，這可能與不同分娩方式導致的嬰兒腸道菌群差異有關(guān)。