支氣管哮喘防治指南（2016年版）旨在為全國呼吸學(xué)界的同道提供指導性文件，以適應當今哮喘防治工作的需要。

該指南主要包括十部分內容，以下主要為哮喘慢性持續期的治療部分內容。

哮喘的治療目標與一般治療原則

哮喘治療目標在于達到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動(dòng)水平，同時(shí)盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應的風(fēng)險。經(jīng)過(guò)適當的治療和管理，絕大多數哮喘患者能夠達到這一目標。

哮喘慢性持續期的治療原則是以患者病情嚴重程度和控制水平為基礎，選擇相應的治療方案。基于哮喘控制水平的治療策略已經(jīng)得到大量循證醫學(xué)證據的支持。應為每例初診患者制訂書(shū)面的哮喘防治計劃，定期隨訪(fǎng)、監測，并根據患者控制水平及時(shí)調整治療以達到并維持哮喘控制(圖1)。

哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個(gè)體差異。在群體水平上，需要關(guān)注治療的有效性、安全性、可獲得性和效價(jià)比，本指南推薦的長(cháng)期治療方案(階梯式治療方案)分為5級(見(jiàn)"制訂治療方案"部分)，主要是通過(guò)國內外大量隨機對照臨床試驗和觀(guān)察性研究得到的群體水平的證據，推薦用于多數哮喘患者，可以獲得更好的癥狀控制、更好的安全性、更低的費用負擔以及更低的急性發(fā)作風(fēng)險；在個(gè)體水平上，需要考慮患者的臨床特征或表型、可能的療效差異、患者的喜好、吸入技術(shù)、依從性、經(jīng)濟能力和醫療資源等實(shí)際狀況。

藥物

治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物：(1)控制藥物：需要每天使用并長(cháng)時(shí)間維持的藥物，這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、全身性激素、白三烯調節劑、長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑(LABA)、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；(2)緩解藥物：又稱(chēng)急救藥物，這些藥物在有癥狀時(shí)按需使用，通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2-受體激動(dòng)劑、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。

1糖皮質(zhì)激素(ICS)

糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續期哮喘主要通過(guò)吸入和口服途徑給藥，吸入為首選途徑。

吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應較少。對ICS的反應性存在一定的個(gè)體和人種差異，多年前我國一項應用氟替卡松治療哮喘的多中心臨床試驗結果顯示，中國哮喘患者接受GINA推薦高限ICS劑量的50%，也能獲得與高限劑量相似的效果(證據等級B)。

ICS可有效控制氣道炎癥、降低氣道高反應性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生活質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴重程度，降低病死率。其他治療藥物和治療方案如ICS/LABA復合制劑(證據等級A)，ICS/福莫特羅復合制劑用于維持或緩解治療方案(證據等級A)，均可明顯提高治療效果。對那些需要使用大劑量ICS來(lái)控制癥狀或預防急性發(fā)作的患者，應當特別關(guān)注ICS相關(guān)的不良反應。

ICS在口咽局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后應及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應。ICS全身不良反應的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過(guò)代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。哮喘患者長(cháng)期吸入臨床推薦劑量范圍內的ICS是安全的，但長(cháng)期高劑量吸入激素后也可出現全身不良反應，如骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)軸抑制等。臨床上常用的ICS及其劑量換算見(jiàn)表5。

吸入藥物的療效取決于肺內沉積率，而肺內沉積率受藥物劑型、給藥裝置、吸入技術(shù)等多種因素影響。一般而言，干粉吸入裝置肺內沉積率高于氣霧劑，超細顆粒氣霧劑高于普通氣霧劑。

口服給藥：對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續性哮喘和激素依賴(lài)型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。一般使用半衰期較短的激素(如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等)，推薦采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的每日維持劑量最好≤10mg，關(guān)于口服激素維持治療的療程目前尚缺乏臨床研究的證據。長(cháng)期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚菲薄及肌無(wú)力等。對于伴有結核病、糖尿病、真菌感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者，應慎重給予全身激素并密切隨訪(fǎng)。

2β2-受體激動(dòng)劑

短效β2-受體激動(dòng)劑(SABA)：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。

①吸入給藥：可供吸入的SABA包括氣霧劑、溶液等。這類(lèi)藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數分鐘內起效，療效可維持數小時(shí)，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預防運動(dòng)性哮喘。這類(lèi)藥物應按需使用，不宜長(cháng)期、單一、過(guò)量應用。不良反應包括骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等。

②口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等，通常在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時(shí)明顯。國內一項隨機、雙盲、安慰劑對照多中心研究結果顯示，丙卡特羅聯(lián)合ICS治療咳嗽變異性哮喘具有較好的療效和耐受性，但不推薦用于哮喘的長(cháng)期維持治療(證據等級A)。緩釋和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達8～12h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數，適用于夜間哮喘患者的預防和治療。

③注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應的發(fā)生率較高，不推薦使用。

長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑(LABA)：

LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達特羅等，可通過(guò)氣霧劑、干粉劑或碟劑裝置給藥。福莫特羅起效快，也可作為緩解藥物按需使用。長(cháng)期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險，不推薦長(cháng)期單獨使用LABA(證據等級A)。

3ICS/LABA復合制劑

ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應，尤其適合于中至重度持續哮喘患者的長(cháng)期治療(證據等級A)，低劑量ICS/福莫特羅干粉劑也可作為按需使用藥物。目前在我國臨床上應用的復合制劑有不同規格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。

4白三烯調節劑(LTRA)

包括半胱氨酰白三烯調節劑和5－脂氧合酶抑制劑，是ICS之外唯一可單獨應用的長(cháng)期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國內主要使用半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過(guò)敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動(dòng)性哮喘患者的治療。

5茶堿

具有舒張支氣管平滑肌及強心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。研究發(fā)現，茶堿的代謝有種族差異性，中國人與美國人相比，血漿藥物分布濃度高，總清除率低。因此，中國人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。國內研究結果證實(shí)，小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用與較高劑量激素療法具有同等療效，對下丘腦-垂體-腎上腺的抑制作用則較高劑量激素療法弱(證據等級C)。對吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。

由于茶堿價(jià)格低廉，在我國及發(fā)展中國家廣泛使用。茶堿的不良反應有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等，個(gè)體差異大，應進(jìn)行血藥濃度監測。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，不良反應較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應較少。

6抗膽堿藥物

吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿能藥物(SAMA)異丙托溴銨和長(cháng)效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較β2-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。前者可通過(guò)氣霧劑和霧化溶液給藥，后者有干粉劑和軟霧劑。本品與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應用具有互補作用。妊娠早期婦女、患有青光眼、前列腺肥大的患者應慎用此類(lèi)藥物。

7抗IgE治療

抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過(guò)敏性哮喘患者。全球多項臨床及上市后研究顯示，抗IgE單克隆抗體可顯著(zhù)改善重癥哮喘患者的癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，減少口服激素和急救用藥，降低哮喘嚴重急性發(fā)作率，降低住院率，且具有良好的安全性和耐受性(證據等級A)。我國一項臨床研究結果顯示，抗IgE單克隆抗體在中國人群中的有效性和安全性與全球數據一致。抗IgE單克隆抗體的遠期療效與安全性有待進(jìn)一步觀(guān)察。

8變應原特異性免疫療法(AIT)

通過(guò)皮下注射常見(jiàn)吸入變應原(如塵螨、豚草等)提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性，適用于變應原明確，且在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。其遠期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價(jià)，變應原制備的標準化也有待加強。AIT存在過(guò)敏反應的風(fēng)險，應在醫師指導下進(jìn)行。舌下給藥(SLIT)較皮下注射簡(jiǎn)便，過(guò)敏反應發(fā)生率較低，但長(cháng)期療效尚待進(jìn)一步驗證(證據等級A)。

9其他治療哮喘藥物

第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如氯雷他定、阿司咪唑、氮司丁及特非那丁，其他口服抗變態(tài)反應藥物如曲尼司特、瑞吡司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者。