支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是呼吸系統的常見(jiàn)病，以反復發(fā)作的可逆性呼吸道狹窄，喘息、咳嗽為主要特征。據估計全球哮喘的患病人數高達3.3億，其發(fā)病率與遺傳、種族、環(huán)境等因素有關(guān)；我國哮喘患者（≥14歲）的發(fā)病率約為1.24%，而兒童發(fā)病率約3.3%[1,2]，均低于歐美國家[3]。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）也是常見(jiàn)病，其發(fā)病率甚至高于哮喘。據統計，國外OSA患病率在9%~38%[4]并呈逐年上升趨勢；國內多地區的調查結果顯示，成人OSA患病率約為4%[5]。OSA的發(fā)病與上氣道解剖狹窄有關(guān)，其發(fā)病機制主要是由于睡眠期間上呼吸道擴張肌不能維持上氣道的通暢，引起反復發(fā)生呼吸暫停或低通氣，導致間歇性缺氧，睡眠結構改變，反復微覺(jué)醒，從而促發(fā)或加重心腦血管疾病。

01.哮喘與OSA交互影響

雖然OSA和哮喘的發(fā)病機制不同，但其均有一些共同致病因素（例如肥胖、過(guò)敏和吸煙）參與疾病的發(fā)生發(fā)展，哮喘患者發(fā)生OSA的比率可達50%甚至更高。由于哮喘與OSA具有一些共同的癥狀，診斷時(shí)既要注意鑒別，又要注意二者的重合。我們曾接診過(guò)1例30歲的男性患者，其體質(zhì)指數（BMI）正常，平素身體健康，因夜間發(fā)作性呼吸困難2周就診于一家著(zhù)名三甲教學(xué)醫院，疑為夜間哮喘而行大量檢查，結果顯示肺功能正常，組織胺支氣管激發(fā)試驗陰性，考慮為不典型哮喘。但經(jīng)支氣管舒張藥、吸入糖皮質(zhì)激素等治療，夜間發(fā)作性呼吸困難癥狀仍不能緩解而前來(lái)就診。接診后我們進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)了病情特別是夜間呼吸困難的情況，得知患者近來(lái)常有鼻塞，流鼻涕，且其呼吸困難發(fā)生于睡眠中，清醒后幾分鐘內自行緩解，遂考慮為OSA，這一診斷得到多導睡眠圖（PSG）的進(jìn)一步證實(shí)。通過(guò)鼻腔局部運用布地奈德鼻噴霧劑吸入，鼻塞癥狀緩解，夜間發(fā)作性呼吸困難消失。可見(jiàn)，過(guò)敏性鼻炎引起的OSA在臨床上易誤診為哮喘。一般來(lái)說(shuō)夜間哮喘持續時(shí)間長(cháng)，即使醒來(lái)呼吸困難仍然存在。相反，如果清醒后呼吸困難很快緩解，應考慮OSA，并可通過(guò)PSG確診。哮喘發(fā)作的特點(diǎn)之一是常在夜間發(fā)生，夜間癥狀重于日間，影響患者夜間睡眠質(zhì)量導致日間思睡、疲勞，工作能力下降，這與OSA的部分癥狀如日間思睡、疲勞等重合。由于兩者均可引起夜間呼吸困難，應注意鑒別。

02.哮喘與OSA交互影響機制

在睡眠狀態(tài)下經(jīng)口吸氣時(shí)，上氣道負壓增大吸引舌體向后移動(dòng)，導致上呼吸道阻力增加，引起或加重OSA。一方面，哮喘是一種過(guò)敏性疾病，常合并過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉，是OSA的獨立危險因素[6]；另一方面，OSA也常合并鼻塞，上氣道阻力增加導致打鼾、經(jīng)口呼吸伴隨氣道水分丟失而促發(fā)哮喘。另外，鼻腔分泌物倒流、誤吸，微生物感染時(shí)的毒素入血及其常常伴隨的肥胖和胃食管反流又可進(jìn)一步加重哮喘。

胃食管反流是難治性哮喘的一個(gè)重要因素，也是OSA的常見(jiàn)并發(fā)癥。當OSA發(fā)生時(shí)，上氣道阻塞使胸腔負壓增加，損害了食管下端防反流的高壓屏障。與此同時(shí)，當上呼吸道阻塞時(shí)，人體常需動(dòng)用腹肌等輔助肌參與呼氣，以克服上氣道阻力，導致腹腔內壓增高，促發(fā)胃食管反流。胃內容物對上呼吸道的刺激，特別是胃內容物進(jìn)入肺可引起哮喘或加重哮喘發(fā)作。對于難治性夜間哮喘應考慮胃食管反流，特別是OSA相關(guān)的胃食管反流。由于OSA相關(guān)的夜間胃食管反流發(fā)病機制與普通胃食管反流機制不完全相同，除了選用抗胃酸藥（如質(zhì)子泵抑制劑）外，也應注意解除上氣道的狹窄，以從根本上緩解胃食管反流。

肥胖是引起OSA的主要因素之一，體重增加與睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）有直接關(guān)系[7]。肥胖促發(fā)哮喘的機制除了與OSA這一全身性炎癥加重哮喘的發(fā)生發(fā)展外，尚可直接引起氣道高反應[8]。許多研究表明，肥胖是導致哮喘難于控制的又一重要因素。

03.OSA合并哮喘的治療

我們在2017年曾遇到1例反復咳嗽、喘息8年的肥胖女性患者（BMI為29kg/m2）。其癥狀以咽癢、陣發(fā)性干咳為主，偶有少許白黏痰，咳嗽嚴重時(shí)伴喘息。該患者曾多次做組織胺支氣管激發(fā)試驗，結果均為陽(yáng)性，診斷為咳嗽變異性哮喘，長(cháng)期接受布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松吸入治療，間斷口服糖皮質(zhì)激素及鎮咳藥等治療，但癥狀一直控制不佳，每年均有多次因咳嗽加重不得不入院，并按難治性哮喘治療。患病以來(lái)，患者多次肺通氣功能檢查均正常。接診后行PSG檢查，診斷為"重度OSA伴氣道高反應性"。經(jīng)減重、持續正壓通氣（CPAP）治療3個(gè)月后咳嗽癥狀消失，繼續每天使用CPAP，隨訪(fǎng)1年癥狀未見(jiàn)反復。有必要強調的是，哮喘患者幾乎都有氣道高反應，但有氣道高反應不等于哮喘，很多疾病，如慢性支氣管炎、上呼吸道炎、OSA等均可伴有氣道高反應。對于以氣道高反應為主要表現的患者，要注意區分OSA和哮喘。

大量研究證實(shí)，CPAP對OSA合并哮喘有確定的治療價(jià)值，能幫助哮喘的控制和改善生活質(zhì)量。有研究顯示，通過(guò)CPAP輔助治療，哮喘控制不佳的比例從基線(xiàn)時(shí)的41%降至3個(gè)月時(shí)的27%，并在6個(gè)月時(shí)進(jìn)一步降至17%[9]。CPAP治療改善OSA合并哮喘患者的機制可能與改善包括氣道炎癥在內的全身炎癥以及胃食管反流得到緩解有關(guān)。

04.總結

綜上所述，哮喘和OSA常同時(shí)發(fā)生并相互影響，二者共存時(shí)可相互加重、相互影響。診斷時(shí)既要注意鑒別，又要考慮共存的可能性。對其中一種疾病的治療，可能有助于緩解另一種疾病。當哮喘難以控制時(shí)，應考慮合并OSA的可能性。