經(jīng)過(guò)三十多年的基礎和臨床研究，我國的支氣管哮喘（哮喘）診治水平有了很大的提高，大多數哮喘患者通過(guò)使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑（LABA）、口服白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物治療后病情得到了有效地臨床控制或良好控制。現在我國城市中因哮喘急性發(fā)作需要住院治療以及由于哮喘急性發(fā)作而死亡的病例較20世紀80年代以前明顯減少，說(shuō)明我國哮喘規范化診治的推廣和普及取得了顯著(zhù)的成績(jì)。

由于哮喘是一種異質(zhì)性疾病，哮喘患者有不同的臨床表型，在臨床上會(huì )遇到一些特殊問(wèn)題，這些特殊問(wèn)題也給哮喘患者帶來(lái)了痛苦和負擔。有些特殊問(wèn)題的發(fā)病機制目前還不清楚，需要我們予以重視并加強基礎和臨床研究。本期我們邀請了國內幾位哮喘領(lǐng)域的專(zhuān)家就哮喘的幾個(gè)特殊問(wèn)題撰寫(xiě)了專(zhuān)題筆談[1,2,3,4]，包括咳嗽變異性哮喘（CVA）、哮喘合并慢性阻塞性肺疾病重疊、女性哮喘以及哮喘患者的圍手術(shù)期處理等，以供讀者參考。

一、CVA的診治問(wèn)題

自從1979年Corrao等[5]首次報道CVA以來(lái)，人們開(kāi)始認識到以慢性咳嗽為主要臨床癥狀的哮喘是一種臨床上較常見(jiàn)的哮喘特殊類(lèi)型。CVA在慢性咳嗽患者中占比較高，使用ICS和支氣管舒張劑后可獲得顯著(zhù)的臨床療效。但是我們發(fā)現在我國基層醫療機構對CVA診斷不足，而在城市醫院中有很多是過(guò)度診斷CVA。CVA診斷的金標準之一是支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性，在臨床上感染后咳嗽，尤其是上呼吸道病毒感染后可以引起一過(guò)性的氣道高反應，有些患者在感染后近期做支氣管激發(fā)試驗可以呈陽(yáng)性，這些感染后咳嗽患者很容易被誤診為CVA。

在CVA的診治中還存在一些需要解決的問(wèn)題，如CVA患者的病情嚴重度不一樣，如何界定？治療療程應該個(gè)體化。我國哮喘診治指南推薦CVA治療的療程至少8周以上，缺乏循證醫學(xué)依據，至今尚缺乏對CVA患者長(cháng)期隨訪(fǎng)的大樣本臨床研究。在CVA的診斷標準中有一項肺功能指標，PEF下降20%，這一指標是診斷典型哮喘的肺功能指標，而在CVA大部分患者的肺功能是正常的，PEF是否會(huì )有日間的變化？至今缺乏臨床研究。

二、哮喘與慢性阻塞性肺疾病重疊的問(wèn)題

自從2014年全球哮喘防治創(chuàng )議（GINA）[6]和全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng )議（GOLD）[7]首次聯(lián)合提出哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）這一名稱(chēng)以來(lái)得到了大家的關(guān)注。2017年GINA[8]和GOLD[9]將ACOS修正為哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊（ACO）。GINA指出，當患者具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病臨床特征時(shí)應考慮診斷ACO，但是在臨床上尚無(wú)明確的診斷標準。我國2016年哮喘診治指南[10]指出，慢性阻塞性肺疾病患者如存在可逆的氣流受限、FeNO增高、誘導痰嗜酸性細胞增高、既往有哮喘病史，則要考慮ACO的診斷；哮喘患者經(jīng)過(guò)3~6個(gè)月規范化治療后仍然存在持續的氣流受限，再結合有害氣體會(huì )物質(zhì)暴露史、CT診斷肺氣腫和肺功能檢查有彌散功能下降，則有助于診斷ACO。2016年歐美專(zhuān)家發(fā)布了有關(guān)ACO的專(zhuān)家共識[11]，認為ACO有三大主要特征：（1）40歲以上人群；（2）煙草暴露史；（3）具有過(guò)敏史或哮喘史。共識建議診斷ACO需符合3項主要標準及至少1項次要標準，對臨床有參考意義，有利于提高ACO的診斷率。由于A(yíng)CO患者具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病兩種疾病的臨床特點(diǎn)，治療時(shí)要使用ICS、支氣管舒張劑，包括長(cháng)效抗膽堿能藥物（LAMA）和LABA，這些患者病情容易反復加重，趨向于重癥哮喘，往往需要長(cháng)期維持用藥治療。

三、圍月經(jīng)期哮喘的問(wèn)題

在女性哮喘患者中約有三分之一會(huì )有月經(jīng)期出現哮喘癥狀加重，肺功能下降，因為圍月經(jīng)期哮喘發(fā)作甚至需要急診就醫。月經(jīng)期哮喘發(fā)作的發(fā)病機制尚不清楚，可能與機體內雌激素水平有關(guān)，2018年GINA[12]推薦用口服避孕藥或白三烯受體拮抗劑防治。這些女性患者容易發(fā)展為重癥哮喘，關(guān)于圍月經(jīng)期哮喘的發(fā)病機制值得我們予以重視與研究。

四、哮喘患者的圍手術(shù)期問(wèn)題

沒(méi)有循證依據表明哮喘患者在手術(shù)期間會(huì )增加風(fēng)險，對于FEV1較低的哮喘患者同慢性阻塞性肺疾病患者一樣在圍手術(shù)期存在一定的風(fēng)險。盡管哮喘患者在圍手術(shù)期發(fā)生嚴重發(fā)作的發(fā)生率不高，但是一旦哮喘嚴重發(fā)作可能是致命的。擇期手術(shù)的哮喘患者，特別是重癥患者要重視患者術(shù)前是否達到了哮喘的臨床良好控制。對于長(cháng)期使用高劑量ICS或術(shù)前6個(gè)月使用口服激素大于2周以上的哮喘患者，2018年GINA[12]建議在圍手術(shù)期要全身使用氫化潑尼松，以避免在手術(shù)情況下出現腎上腺危象。達到良好控制的哮喘患者如需作急診手術(shù)應該沒(méi)有風(fēng)險。哮喘患者在整個(gè)圍手術(shù)期繼續維持規律的治療是十分重要的。

五、阿司匹林加重的呼吸病（aspirin-exacerbatedrespiratorydisease，AERD）

患者服用阿司匹林或非甾體類(lèi)抗炎藥物后數分鐘到1~2h內出現鼻充血、流鼻涕、哮喘急性發(fā)作以及患者有反復生長(cháng)的鼻息肉，以往也稱(chēng)為阿司匹林誘發(fā)的哮喘以及阿司匹林三聯(lián)征。發(fā)作嚴重時(shí)甚至可以出現休克、意識喪失和呼吸停止。阿司匹林哮喘患者常伴有肺功能降低和重癥哮喘，阿司匹林哮喘在成人哮喘中的發(fā)病率為7%，在重癥哮喘中的發(fā)病率為15%。以往有過(guò)服用阿司匹林或其他非甾體類(lèi)藥物后出現哮喘發(fā)作史的提示有阿司匹林哮喘，臨床上一般不推薦作阿司匹林激發(fā)試驗。治療上應避免使用阿司匹林、非甾體類(lèi)藥物和含有環(huán)氧化酶-1（cyclooxygenase-1，COX-1）的藥物，當病情需要使用非甾體類(lèi)藥物時(shí)，推薦使用COX-2抑制劑，如塞來(lái)昔布，或用對乙酰氨基酚，服用藥物后至少要觀(guān)察2h。ICS是治療阿司匹林哮喘的最主要的藥物，有時(shí)需要短期口服激素治療，也可以使用白三烯受體拮抗劑治療。

六、運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮（exercise-inducedbronchoconstriction，EIB）問(wèn)題

對于哮喘患者來(lái)說(shuō)運動(dòng)是一種重要的刺激，運動(dòng)停止后出現哮喘癥狀和支氣管收縮，稱(chēng)為EIB，以往稱(chēng)為運動(dòng)誘發(fā)哮喘，有關(guān)EIB的發(fā)生機制也不清楚。2013年美國胸科學(xué)會(huì )專(zhuān)門(mén)頒布了運動(dòng)誘發(fā)支氣管收縮的臨床實(shí)踐指南[13]，推薦使用藥物預防EIB。如果患者僅在運動(dòng)期間和運動(dòng)后出現癥狀，沒(méi)有其他哮喘發(fā)作的危險因素，可以在運動(dòng)前按需使用吸入短效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）。但是每天規律使用SABA，一天2次以上，這種保護EIB的作用會(huì )減弱，即出現藥物耐受現象。白三烯受體拮抗劑或色苷酸鈉在運動(dòng)前使用也有保護作用。對于有哮喘癥狀的患者，或有一些哮喘發(fā)作危險因素的患者規律使用控制藥物治療，如ICS或白三烯拮抗劑可以減少發(fā)生EIB。

七、重癥哮喘的問(wèn)題

重癥哮喘也稱(chēng)難治性哮喘，我國哮喘專(zhuān)家提出重癥哮喘的定義是在過(guò)去一年中GINA建議的第4級和第5級哮喘藥物治療，才能夠維持或即使在上述治療下仍然表現為"未控制"的哮喘[14]。重癥哮喘患者往往伴有一些其他因素，如伴有共患疾病，較差的依從性，過(guò)敏原暴露等，影響了藥物治療的效果，達不到哮喘的良好控制。排除這些因素后經(jīng)過(guò)高劑量ICS以及LABA治療，仍然不能控制哮喘的重癥哮喘患者較少，約占哮喘患者的5%~10%，但是這些重癥哮喘患者在城市的大醫院較常見(jiàn)，患者經(jīng)常急性發(fā)作住院，花費的醫療費用也較大。近年來(lái)臨床上有抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體等新的靶向治療藥物，給重癥哮喘患者帶來(lái)了新的治療方法。由于新的靶向藥物費用昂貴，重癥哮喘患者不可能長(cháng)期使用，停藥后很多重癥哮喘患者病情依舊會(huì )反復急性加重。新的靶向藥物要納入國家醫療保險目錄，大幅度降低藥價(jià)才能夠滿(mǎn)足部分重癥哮喘患者的需要。在臨床上重癥哮喘患者的臨床表型也不同，需要我們今后進(jìn)一步開(kāi)展基礎與臨床研究。我國哮喘診治指南中介紹了重癥哮喘的內容，2017年中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )哮喘學(xué)組和中國哮喘聯(lián)盟組織國內專(zhuān)家在本刊發(fā)表了重癥哮喘診治專(zhuān)家共識[14]，這些內容對于呼吸科醫生有很好的臨床參考意義。

哮喘患者還有其他一些特殊問(wèn)題，如共患疾病過(guò)敏性鼻炎、肥胖與哮喘、胃食管反流與哮喘、妊娠期哮喘、職業(yè)性哮喘及老年哮喘等，今后在推廣哮喘的規范化診治基礎上需要加強對這些哮喘特殊問(wèn)題的深入研究，讓更多的哮喘患者能夠獲益，進(jìn)一步提高我國的哮喘防治水平。