患兒男孩，6歲，主因發(fā)熱伴咳嗽2天入院。患兒入院前2天出現發(fā)熱，體溫最高時(shí)38.7℃，伴咳嗽咳痰，口服藥物治療2天，效果欠佳，就診于我院門(mén)診，以”肺炎”收入院。患兒既往3月余前因“重癥肺炎、哮喘持續狀態(tài)”于我院住院治療，好轉后出院，期間無(wú)喘息發(fā)作。無(wú)類(lèi)似疾病家族史。入院查體：T36.9℃，P145次/分，R35次/分，BP107/84mmHg，意識清晰，精神反應可，咽充血，扁桃體II度腫大，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可聞及細濕羅音，心率145次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音，腹部及神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規：WBC8.29*10^9/L,NE72.9%,Hb128g/L，PLT260*10^9/L。入院后查CRP93mg/L。診斷：1.肺炎2.支氣管哮喘。入院后給予哌拉西林鈉他唑巴坦、熱毒寧抗感染，布地奈德、硫酸沙丁胺醇3/日霧化。入院后第3天患兒仍持續高熱，咳嗽加重，精神差，煩躁，出現明顯喘息，呼吸稍促，三凹征弱陽(yáng)性，雙肺可聞及細濕羅音及明顯喘鳴音，給予面罩吸氧，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎平喘并連續霧化布地奈德、沙丁胺醇，同時(shí)升級抗生素為美羅培南。給予霧化后患兒呼吸稍平穩，轉至PICU繼續治療。轉入后觀(guān)察患兒面罩吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度可維持于96%以上，心率118次/分，呼吸32次/分，BP96/77mmHg，律齊，心音有力，呼吸促，三凹征陽(yáng)性，輕度鼻扇，雙肺呼吸音粗，可聞及大量喘鳴音及濕羅音，查血氣分析示：PH7.14，PCO236mmHg，PO272mmHg，K3.4mmol/L，Na138mmol/L，Ca1.17mmol/L。Glu7.9mmol/L，Lac1.2mmol/L，HCO322.8mmol/L，BE-1.8mmol/L，SO2c94%,Hb112g/L。BNP明顯升高，給予美羅培南、阿奇霉素抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉2/日，布地奈德、特布他林、異丙托溴銨q6h，米力農強心，監測末梢血糖。轉入后第3天患兒煩躁、喘憋明顯，點(diǎn)頭樣呼吸，聽(tīng)診雙肺呼吸音極低，可聞及極短暫吸氣相呼吸音，予以硫酸鎂泵點(diǎn)平喘，咪達唑侖鎮靜，并持續霧化，患兒無(wú)明顯改善，面罩吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度維持于86%-88%之間，查血氣分析示:PH7.41,PCO293mmHg，PO265mmHg，Glu9.2mmol/L，Lac0.5mmol/L，HCO327.9mmol/L，BE-4.1mmol/L，SO2c87%,Hb133g/L。予以氣管插管呼吸機輔助呼吸，模式設置為壓力A/C，參數為吸入氧濃度65%，吸氣時(shí)間0.8s，呼吸頻率30次/分，壓力支持15cmH2O，呼吸末正壓5cmH2O，流量觸發(fā)0.2L/min，觀(guān)察患兒經(jīng)皮血氧飽和度可維持于95%以上，下胃管后可見(jiàn)消化道出血，給予相應對癥治療。患兒煩躁明顯，呈點(diǎn)頭樣呼吸，自主呼吸觸發(fā)明顯，給予咪達唑侖及苯磺順阿曲庫銨鎮靜肌松，患兒自主呼吸觸發(fā)較前明顯減少，聽(tīng)診雙肺呼吸音仍低，2小時(shí)后復查血氣分析，PH7.14，PCO2111mmHg，PO294mmHg，Lac0.6mmol/L，HCO339.6mmol/L，BE10.9mmol/L，SO2c95%。調整呼吸機模式為容量控制模式，參數為呼吸頻率30次/分，容量180L/min，峰流量18L/min，PEEP5cmH2O，流量觸發(fā)0.5L/min，吸入氧濃度80%，2小時(shí)后復查血氣分析PH7.12，PCO2＞115mmHg，PO277mmHg，Lac0.6mmol/L。考慮患兒仍有自主呼吸觸發(fā)，且氣道痙攣未能解除，給予肌松藥阿曲庫銨加量，持續泵點(diǎn)硫酸鎂、氨茶堿，機載霧化Q2H，甲潑尼龍琥珀酸鈉調整為小劑量Q6H，并調整呼吸機參數，監測實(shí)際呼出潮氣量，復查血氣分析PCO2逐漸下降，至轉入PICU后第4天，呼吸機模式為容量控制V/C模式，參數為呼吸頻率30次/分，容量240L/min，峰流量24L/min，PEEP5cmH2O，流量觸發(fā)1L/min，吸入氧濃度70%，觀(guān)察患兒經(jīng)皮血氧飽和度可維持于98%以上，聽(tīng)診雙肺呼吸減低較前明顯好轉，可聞及濕羅音及喘鳴音，復查血氣分析結果示PH7.51，PCO247mmHg，PO2130mmHg，K3.3mmol/L，Na133mmol/L，Ca1.18mmol/L。Glu8.9mmol/L，Lac2.1mmol/L，HCO335mmol/L，BE12.8mmol/L，SO2c99%,Hb124g/L。繼續呼吸機輔助呼吸及抗感染、控制喘息治療，并逐漸下調呼吸機參數，上機第3天，患兒雙肺呼吸音無(wú)明顯減低，可聞及固定細濕羅音，喘鳴音較前減少，血氣分析示PCO2維持正常，患兒心率偏快，予以停泵氨茶堿，霧化改為Q4h，硫酸鎂每日泵點(diǎn)3小時(shí)，復查心電圖、肌鈣蛋白未見(jiàn)明顯異常。患兒血培養及痰培養結果回報陰性。上機后第5天，患兒雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，未聞及喘鳴音，血氣分析PCO2及PO2均正常，減停肌松藥物，并逐漸下調呼吸機參數。機械通氣第7天，患兒未再應用鎮靜肌松藥物，意識清楚，試驗CPAP輔助模式下，自主呼吸觸發(fā)良好，無(wú)三凹征，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音，未聞及喘鳴音，復查胸片示肺炎較前明顯好轉吸收，血氣分析良好，順利撤機。目前患兒呼吸平穩，面罩吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度可維持于98%以上，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音及喘鳴音，甲潑尼龍琥珀酸鈉及霧化藥物逐漸減量中。