Elsevier旗下《柳葉刀》近期于其《兒童與青少年健康》子刊上發(fā)表了一項關(guān)于兒童急性哮喘發(fā)作的綜述。哮喘的急性發(fā)作是兒科醫院就診的最常見(jiàn)原因，盡管大多數發(fā)作都是由感染引起的，但學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童哮喘的潛在病理學(xué)存在重要差異。過(guò)敏原致敏，氣道嗜酸性粒細胞增多和2型炎癥在年齡較大的兒童中占主導地位，而學(xué)齡前兒童通常包括由中性粒細胞感染驅動(dòng)的非特應性發(fā)作。目前，在不同年齡段兒童的哮喘管理上存在通用的方法，但需要在哮喘發(fā)作期和穩定期對氣管功能、炎癥和感染進(jìn)行客觀(guān)評估。在哮喘發(fā)作的早期評估風(fēng)險因素以及及時(shí)跟進(jìn)病情對于防范疾病再次發(fā)作起著(zhù)至關(guān)重要的作用。

哮喘的發(fā)病機制

圖1學(xué)齡兒童哮喘的發(fā)病機制

暴露于過(guò)敏原，污染和煙草煙霧等因素的協(xié)同作用，呼吸道感染，最終導致哮喘發(fā)作。其特征是抗病毒反應減弱或功能失調，粘液分泌過(guò)多，氣道嗜酸性粒細胞增多和氣流阻塞。

圖2：學(xué)齡前兒童哮喘肺發(fā)作的發(fā)病機制

體內達到穩態(tài)時(shí)，腔內肺泡巨噬細胞很多。病毒感染（最常見(jiàn)的是人鼻病毒）誘發(fā)哮喘肺病發(fā)作，通常與細菌感染合胞。哮喘的急性發(fā)作與腔內中性粒細胞增多有關(guān)；然而，炎癥細胞和介質(zhì)的運動(dòng)方向尚不確定。特應性對急性發(fā)作的發(fā)病機制的影響尚不清楚。

患有哮喘的學(xué)齡兒童更易急性發(fā)作的因素

1

氣道異常病理生理學(xué)和哮喘上皮細胞功能異常

2

遺傳易感性，根據全基因組關(guān)聯(lián)研究的證據，鈣粘蛋白相關(guān)家族成員和鼻病毒C受體是與童年嚴重哮喘發(fā)作相關(guān)的易感基因位點(diǎn)。

3

環(huán)境因素。暴露于過(guò)敏原，污染和煙草煙霧

4

不服用維持性抗炎藥物

哮喘急性發(fā)作的管理

※學(xué)齡兒童

學(xué)齡兒童哮喘急性發(fā)作的主要治療方法仍然是支氣管擴張劑和全身性皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，后者針對2型炎癥和氣道嗜酸性粒細胞增多的短期療程。支氣管擴張劑的給藥應通過(guò)帶墊片的吸入器，僅在兒童缺氧時(shí)使用霧化器，如果對吸入藥物的反應較差，則加入靜脈注射支氣管擴張劑如硫酸鎂。處于臨床試驗階段，治療哮喘的新方法——吸入和口服皮質(zhì)類(lèi)固醇，季節性使用針對IgE的單克隆抗體。

※學(xué)齡前兒童

在了解學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童急性哮喘發(fā)作的病理學(xué)差異之后，目前為止，對兩類(lèi)群體推薦的哮喘發(fā)作的管理方法是相同的。英國胸科學(xué)會(huì )指南為1歲以上兒童提供統一指導，強調需要治療缺氧并使用支氣管擴張劑。歐洲呼吸學(xué)會(huì )和全球哮喘研究所的哮喘管理和預防全球戰略標準同樣關(guān)注缺氧的治療以及使用支氣管擴張劑的需求。所有指南均建議在1歲以上的兒童中短期口服皮質(zhì)類(lèi)固醇，但本文建議，根據目前的證據，這種治療方法應保留給發(fā)作嚴重的學(xué)齡前兒童。

哮喘急性發(fā)作的預防

※學(xué)齡兒童

學(xué)齡兒童哮喘發(fā)作的預防策略既可以在人群中實(shí)施，也可以針對個(gè)體實(shí)施。關(guān)鍵要素是識別哮喘發(fā)作的風(fēng)險因素。其中，維持治療依從性差與發(fā)作、住院率和哮喘相關(guān)死亡的風(fēng)險增加相關(guān)，良好的依從性與發(fā)作風(fēng)險降低相關(guān)。電子監測設備可以用來(lái)衡量依從性，提高準確度。患有哮喘的兒童被隨機分配電子監測，每天提醒并在診所提供反饋，與沒(méi)有電子檢測裝置的哮喘兒童相比，他們的治療效果更好，并且發(fā)作次數明顯減少。對于提高治療依從性，特別是在青少年中，還可以使用吸入器設備進(jìn)行維持和緩解治療，該方法使用含有皮質(zhì)類(lèi)固醇和長(cháng)效β受體激動(dòng)劑的組合吸入器裝置。另外，針對流感的疫苗接種也可以減少?lài)乐氐南l(fā)作。

※學(xué)齡前兒童

預防學(xué)齡前兒童哮喘急性發(fā)作的方法是根據兒童監護人提供的癥狀報告決定。患有發(fā)作性哮喘的兒童（即僅在急性發(fā)作期間出現癥狀的兒童）根據需要進(jìn)行治療，例如用于急性癥狀的支氣管擴張劑吸入治療，但不是處方維持治療，例如吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇。相比之下，具有多觸發(fā)性哮喘的學(xué)齡前兒童是處方維持治療——吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇。該方法依賴(lài)于監護人對癥狀的回憶。這一年齡組缺乏診斷測試，并且需要進(jìn)行研究以評估客觀(guān)標志物的有效性。